湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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湘雅医院成功实施我省首例婴儿ECMO治疗
发表日期:2015年5月8日  出处:  浏览次数:1306 次  浏览选项:  

出生仅40天、体重只有5公斤的宝宝小俊(化名)由于罹患严重的先天性心脏畸形,不仅大动脉完全长反,更为惊险的是术后心脏几乎停跳。好在有体外膜肺氧合技术“ECMO”的支持,患儿的小心脏在术后“休息”了3天便慢慢恢复了有力跳动。在中南大学湘雅医院医护人员的悉心呵护下,小家伙将于近日痊愈出院。

    目前,国内儿科医学领域对ECMO治疗尚处于探索阶段,仅在北京、上海、浙江等医院开展过为数不多的临床应用,救治存活率处于较低水平。此为我省首次成功运用ECMO技术救治婴儿病例,充分展示了湘雅医院心脏外科开展高难度及复杂手术的水平,以及多学科团队合作的危重症治疗水平。

    新生儿大动脉长反了,小心脏随时可能停跳

    出生40多天的小俊与其他新生儿不大一样,没有哭喊、不想吃奶、总是睡着,一动不动的样子显得十分虚弱。放心不下的家长带着孩子来医院检查后才发现,原来小俊患上了严重的先天性心脏畸形“大动脉转位,室间隔缺损,动脉导管未闭,房间隔缺损”,心脏上的主动脉和肺动脉“接”反了,并且已经出现了严重的心衰,随时可能危及生命。

    “小俊的主动脉连接的是右心室,肺动脉则连接左心室,而正常情况应该是相反的,这种情况必须通过手术纠正。但调转过来最常见的并发症就是心功能衰竭,原来已习惯肺动脉较低压力的左心室,可能无法承受突如其来的主动脉较高压力,心肌收缩功能可能很快退化,无法将血液泵出供应到全身。”据湘雅医院心脏外科黄凌瑾副教授介绍,虽然术前评估显示小俊的心脏发育情况良好,也没有明确指标显示无法承受手术,但术中令人担心的情况还是发生了。

 

体外膜肺氧合技术“ECMO”为小俊提供心肺功能辅助的生命支持

 湘雅医院成功实施我省首例婴儿ECMO治疗

    术中血压骤降,能否延续体外循环是关键

    415日,尽管湘雅医院心脏外科罗万俊主任、黄凌瑾副教授等通过体外循环辅助,成功将小俊的大动脉调转过来,并修补了室间隔缺损,房间隔缺损和动脉导管未闭。但在脱离体外循环的过程中,小俊的心脏很快就开始“报警”,左心室由于承受不了高压开始扩张,只要停止体外循环,血压就立马降到10-20mmHg以下,甚至根本无法测出血压,而小心脏也几乎停跳,只有微弱的蠕动。

    这种情况下,唯一能做的就是继续提供体外循环支持。只要挺过这一关,孩子就有生的希望。然而,术中使用的体外循环机最多只能支持8小时,否则会破坏血液系统,那么就只能使用具有相同原理且对血液破坏性非常小,支持时间更长的体外膜肺氧合技术“ECMO”。

    据了解,ECMO是体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)的简称,是一种心肺功能辅助的生命支持技术,临床上主要针对各种严重的心肺功能衰竭,但又存在逆转可能的患者。ECMO的支持可以为成功治愈患者获得宝贵的时间,其主要原理是将静脉血引出体外,通过“人工肺”氧合器,使氧气进入血液,再经过“人工心脏”动力泵,将血液输回体内到达全身,来代替心脏和肺的功能,维持循环和呼吸稳定。ECMO对血液破坏性非常小,其最长支持时间可超过1个月,甚至更长。

    与时间赛跑,“ECMO”抓住一线生机

    手术室内,罗万俊主任和黄凌瑾副教授,以及麻醉科王锷教授和体外循环医师迅速做出决策,立即联系了由重症医学科艾宇航教授,马兴华主治医师,李莉主治医师及心内和心外专家组成的医院ECMO团队。

    据悉,该团队在相关治疗领域有着丰富经验,已采用ECMO技术救治了多名成人患者。然而,目前省内并没有成功的婴儿ECMO救治病例,而临时从ICU调来的ECMO机并没有适合婴儿的相关配件,只能紧急从院外调送过来。此时,术中用的体外循环装置已运行接近极限的8小时。

    “我们就是在与时间赛跑,尽可能避免因心肺衰竭引发患儿其他脏器衰竭。在‘ECMO’工作的同时,就有一个时间窗让小俊的心脏没有负担,可以得到充分休息,心肌也很快能够自我修复,慢慢适应主动脉的高压,从而恢复自主跳动。”黄凌瑾副教授表示。

    有了新技术和专业团队的介入,专家们对手术成功更增添了信心。然而新的难题又摆在面前,如何选择插管位置,是按照成人的经验,在颈部或大腿的血管上插管?还是直接利用术中体外循环已有的管道?

    “这是在手术台上的突发状况,没有人会告诉你哪种方式更适合孩子。但我们选择直接连接心脏上的管道,既能更直接地给予支持,节省重新插管的时间,也能避免插管对孩子造成的损伤。”黄凌瑾副教授如是说道。

    事实证明,他们的选择是正确的。随着暗红色的静脉血流入ECMO,经过氧合变成鲜红的动脉血流回小俊体内,几分钟后孩子的血压就升上来了。

 30多个小时昼夜守候,小心脏“休息”7天后重生

    术后恢复更为关键,在如此小的孩子身上使用ECMO,对每个人来说都是一个崭新的课题,麻醉师、体外循环师、ICU医生、外科医生、内科医生等都在密切关注小俊的情况。呼吸、循环参数设置,营养状态调节,伤口引流,避免感染,预防出血等,对于小俊来说都是非常精细的工作。

    “小孩子病情变化很快,也许50毫升液体变动对于成人来说并没有什么影响,但是对于婴儿却要精确到0.1毫升。抽了一点血,凝血系统的微小变化,都要详细记录下来,这需要专人监测。”黄凌瑾副教授介绍,胸外ICU林国强主治医师术后不分昼夜地守候了30多个小时,严密观察小俊的病情变化,并积极采取相应措施,及时预防可能出现的并发症。

    感染是另一大难关。由于ECMO管道直接与心脏相连,无法“关胸”仅缝合了皮肤,只能“敞开胸怀”几天直到拔管。除了无菌敷料,医护人员们还使用了无菌薄膜覆盖在创口上,尽量经常换药,保持伤口干净。需要揭开创口做的心脏彩超,也利用换药的时间“一次性”进行,尽量避免感染。

    终于在术后第3天,几乎是直线的血压曲线慢慢出现了波动,小俊的小心脏开始恢复有力跳动,ECMO的支持参数也越来越低。“婴幼儿的修复能力非常强,只要给他们心脏休息的机会,就能够很快修复成长起来。”黄凌瑾副教授介绍,小俊刚做完手术心肌厚度只有4毫米,仅约为正常的一半。但在大家的积极救治下,果然不出所料,术后第6天就迅速增长到7毫米,接近正常水平。

    423日,在麻醉科王锷教授的协助下,罗万俊教授和黄凌瑾副教授等专家成功将小俊心脏上的插管取下。小俊成功丢掉了ECMO这个“救命拐杖”,能够“自己走路”,心脏完全恢复自主“泵注”功能,生命体征稳,顺利进入了康复阶段。

    “正是由于心脏外科、麻醉、ECMOICU、手术室、体外循环师等高水平团队的高效合作与永不放弃、无私奉献的精神,以及孩子家属的充分理解和积极支持,小俊才能成功手术,并顺利度过危险期,最终获得生的希望。”黄凌瑾副教授表示。

 

 

    (完)
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