湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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门诊支气管镜检查及治疗麻醉
发表日期:2013年12月19日  出处:  浏览次数:1983 次  浏览选项:  
    1897年,Gustav Killian发明了硬支气管镜,当时是在耳鼻喉科使用,现在还有着它的用途,比如气管异物的取出。1964年,Shigeto Ikeda发明了软支气管镜,主要有纤维支气管镜和电子支气管镜两种。经由口腔、鼻腔放入或由气管切开口放入气道,适用于肺叶、段及亚段支气管病变的观察、活检采样,细菌学、细胞学检查,且能开展多种体内外科手术。
做支气管镜检查和治疗有一些禁忌症,比如严重心肺功能障碍、严重心律失常、新近发生的心梗、全身情况极度衰竭、严重的上腔静脉阻塞综合征、疑有主动脉瘤以及活动性大咯血、不能纠正的出血倾向、气管严重狭窄、尿毒症以及严重肺动脉高压。
做支气管镜检查除了有些禁忌症外,还可发生一些并发症,如气道破裂、高碳酸血症、低氧血症、气道烧伤、大出血、气胸、声带损伤、肺部气压伤、二氧化碳或氩气栓塞等。在做无痛纤支镜前我们一定要了解可能发生的并发症,和内科医师一道去处理这些并发症。

一、支气管镜检查
支气管镜下可以进行多项检查诊断,常规的有支气管镜检查、支气管刷检、支气管冲洗和支气管肺泡灌洗等。支气管肺泡灌洗常用于肺泡蛋白沉积症的诊断和治疗,患者行双腔支气管插管,每次使用20~40 mL等渗生理盐水灌洗,通常先灌洗一侧肺,数天后再行对侧肺灌洗。
支气管镜前面有一个夹子,可以进行支气管内活检。少量组织,可以直接通过活检钳取下,大块组织则由支气管镜下吸引取出。支气管镜下活检的主要并发症为出血及气胸,如:肿瘤组织通常血供丰富、或者靠近支气管动脉时,出血的风险增大。在诊断弥漫性肺疾病时,常选取靠近胸膜面的肺组织行活检,其造成气胸的风险增加。
现在还有新的超声内镜,特别适用于纵膈镜不能检查的淋巴结转移,但该检查耗时长。另外,还有电磁导航支气管镜(ENB),它根据气道和目标部位CT影像所重建的三维“地图”进行实时导航,引导支气管镜到外周支气管指定部位,可用于肺部外周病灶的诊断,有助于肺部孤立结节的诊断和处理。

二、支气管镜治疗
    除了以上提到的支气管镜下的检查和诊断,支气管镜下还能进行许多治疗性的操作。
    气管支气管球囊扩张,可用于治疗气管支气管狭窄。气管狭窄的常见病因主要是长期气管内插管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部手术等,而下气道狭窄的病因主要是肺移植。球囊扩张一般持续30~120 s,多次重复。球囊扩张时通气停止,患者会很难受,也可能导致低氧合。该项治疗的主要并发症有出血、穿孔、气管壁损伤(导致纵隔气肿)、气胸、纵隔炎、胸痛、气管痉挛、肺不张等。
支气管镜下放置气管支架用于治疗气管支气管狭窄、气道受压、气道破裂。支架包括可压缩式金属内支架、硅胶管等。
其他常见的支气管镜下的治疗还有激光治疗、电烙治疗、冷冻治疗等。此外,对肺癌患者,支气管镜下可行胸膜染色标记,指示肺癌患者手术部位;基准标记植入,用于非手术肺癌患者立体定位放疗的定位;支气管镜下高剂量率近距离治疗,用于阻塞性肺癌患者腔内放射治疗。对难治性大剂量激素依赖性哮喘的患者,支气管热形成术,可以消减增生肥厚的平滑肌细胞、降低气道高反应性。
 
三、支气管镜麻醉
很多支气管镜下的检查和治疗都需要麻醉科医师的参与。首先,我们需要明确支气管镜下麻醉的特点:1、根据患者的健康状况、病变大小、手术时间、耐受性和手术的安全性、支气管镜检查或治疗可在表面麻醉、清醒镇静、监护下麻醉管理(MAC)和全身麻醉控制呼吸下进行。2、进行支气管镜检查或治疗的患者通常具有麻醉高危因素。一般情况比较好的患者常常由呼吸内科医生自行管理;而邀请麻醉医师参与的,患者情况通常比较差。3、麻醉医师不仅需要处理患者的肺部疾病,还需要关注患者合并的多器官系统异常,如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。4、支气管镜检查需要通过患者气道,而直这接影响麻醉医师对患者的气道管理。5、支气管镜对声门和气道不良刺激强烈,患者会很难受。6、麻醉医师与术者需要充分交流,以评估风险、决定麻醉方式、处理术中突发情况。7、由于术中患者病情变化大,麻醉医师常常难以实时填写麻醉记录。
对麻醉医师的要求包括保证患者呼吸循环平稳,这一点也是相当重要的,麻醉医师最重要的任务就是保障患者的生命安全,此外还要抑制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激。因此麻醉医师要熟悉各项操作流程、所需的麻醉技能和各种气道管理技术,只有这样,才能将支气管镜的麻醉做好。
对于术前评估,首先我们要确定术式及范围,了解常见相关疾病及伴发疾病,如大量吸烟、冠心病、慢性阻塞性/限制性的肺部疾病、长期酗酒、营养不良、吸入性肺炎等。然后还要评估气道、了解与疾病相关的气道症状,如声嘶、喘鸣、吞咽困难、端坐呼吸等。术前检查,我们需要检查患者的心电图(ECG)、胸片、血气分析等。我们还需要评估和了解病变大小、位置、侵犯范围、与重要器官结构的关系,必要时颈部和胸部CT排除异常气道和纵膈肿块。此外化疗方案、疗程以及其对重要器官的影响也是我们术前需要关注的重要内容。
术前准备时,我们要求患者戒烟(防止分泌物过多)、禁食禁饮(防止呕吐物进入肺管)、控制呼吸道感染。对于术前用药,通常不使用镇静和抗焦虑药物(异常焦虑的患者除外),因为患者的呼吸储备差、术前镇静药可能导致呼吸抑制。对必须使用术前用药的患者,用药前必须给氧,减少术前用药的剂量,用药后需要加强监测、避免患者独处。现已不推荐术前常规使用阿托品。
麻醉方法选择有多种,简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。而复杂病例、肺部功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静引起的呼吸抑制时,通常需要通气支持,在深度镇静、监护下麻醉管理或全身麻醉下完成。我们选择麻醉药物需要遵循的原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应、苏醒快的药物。全凭静脉麻醉优于吸入麻醉,其优点是可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。可以应用TCI(靶控输注),一般以丙泊酚+阿片类药物等为主。条件允许的情况下,推荐使用BIS等方法监测麻醉深度。
我院无痛支气管镜检查和治疗一般采用中深度镇静+表麻(2%利多卡因),静脉应用咪唑安定或丙泊酚+芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼,根据个人经验组合配方,用内镜面罩进行充分的给氧。若患者在用这两种药物时严重呛咳,影响患者或操作时,应改为插管全麻。许多病人需要在全麻下进行镜检和治疗,可考虑使用小量肌松药,使用肌松药能协助声门上气道(喉罩)或气管内导管的置入、改善肺顺应性、保持患者无体动(特别是在一些损伤风险较大的操作,如激光治疗、淋巴结活检等)以及减少使用声门上气道的患者在支气管镜进出气管时的声带损伤。 
在支气管镜的操作过程中由于反复的进出声门,可能会影响声带,因此有时候也会使用皮质激素,皮质激素的使用虽存有争议,但是它的确可以减轻气道及声带水肿,特别在长时间、创伤重的操作后,另外皮质激素还能减轻恶心呕吐。
支气管镜操作过程中特别要注意防止呕吐误吸,因为大部分患者没有行气管插管,误吸风险较大,特别是有部分患者肺功能储备差,若出现呕吐误吸,后果严重。对这样的患者要避免使用吸入麻醉药。对于恶心呕吐的防治,除应用皮质激素以外,还可以应用止吐药。 
另外要注意吸入氧浓度(FiO2)的管理,支气管镜操作时通常使用纯氧吸入,特别是阻断通气的操作(如球囊扩张)、更换气道、拔管、取出支架前。但在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险的操作,需使用40%以下氧浓度吸入。
作为麻醉医师要关注麻醉的管理,特别是关注气道管理。我们希望是自然气道,但也可以放置口咽、鼻咽通气道、内镜面罩,这些适用于清醒镇静下行短时简单镜检及操作。在我院,通常情况下,我们采用是镇静或麻醉下面罩给氧,让患者自主呼吸,纤支镜由内镜面罩置入,患者此时有自主呼吸,充分给氧,方便操作的进行。
气管内插管(ETT)适用于严重胃食管反流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道EBUS探头行经食道活检的患者。ETT对需长时间操作、支气管镜反复进出气道的患者具有声带保护作用。但对带有气管支架的患者,ETT可能导致支架移动或变形,插管需特别小心。插管前我们还需要知道支气管镜的直径大小,比如ID7.5的导管可通过5.9 mm直径检查镜,ID8.0的导管可通过6.7 mm直径治疗镜。如果有复杂操作,也会使用ID8.5及9.0的导管。操作时,使用转换器可以减少气体泄漏,而插管后剪短气管导管则利于支气管镜操作(如出血风险大,建议保留气管导管长度以利于必要时行支气管插管行肺隔离)。
另外一种方法是声门上气道(喉罩),虽然不能完全防止误吸,但对声门下病变的患者应优先使用喉罩。与气管导管相比,喉罩下支气管镜活动范围更广,操作更便利。
由于操作的需要或者困难插管,气道转换在支气管镜检查和治疗中也很常见。
关于术后管理方面,一般简单镜检患者苏醒后可在家属陪同下离开医院。病情复杂的患者、反复操作有可能出血的患者、术后出现并发症的患者,如手术后心功能差、气胸等,需要留院观察,必要时,患者还可以进ICU或者PACU进一步监护治疗,以保障患者的安全离院。

四、小 结  
关于支气管镜的检查和治疗的开展,麻醉科的参与有着积极的意义。一般情况下是在门诊或者呼吸内科的治疗室进行,自从开设了门诊无痛支气管镜的舒适化检查和治疗以后,门诊支气管镜检查的病例也越来越多,大部分的患者会选择做无痛支气管镜,目前我院已经供不应求,扩展了麻醉医师的工作范围。当然,支气管镜的检查和治疗的项目最好能有固定的医护人员,以利于做好这个项目,也利于患者的安全和麻醉医师地位的提升,更利于医院的整体水平提高,我们何乐而不为。

                                                                       郭曲练     (完)
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