湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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四、得遇明师
发表日期:2008年3月25日  出处:  浏览次数:5564 次  浏览选项:  

        一、“不为良相,便为良医”(点击看)

        二·南湘雅点滴(点击看)

        三、“我不入地狱,谁入地狱”(点击看)

        四、得遇明师(点击看)

        五、创业维艰,未雨绸缪(点击看)

        四、得遇明师(本文)

我要去进修学习的地方是上海第一医学院附属中山医院麻醉科,主任是吴珏教授。吴教授原是从事药理学工作的,药理学的功底很深,后来到美国威斯康辛州学麻醉,师从Waters教授(即发明用钠石灰吸收二氧化碳使关闭式麻醉成为可能者,也是美国第一个麻醉学教授)。新中国成立后,教授谢绝盐湖城方面的高薪聘请,携带一批麻醉器材回国,在上海第一医学院成立了我国最早的麻醉科,并把这批器材捐给了医院。上海的一个里弄小厂按照教授带回的麻醉机样式,用手工制造出我国第一代国产麻醉机,当时叫陶根记麻醉机。

教授有感于我国麻醉事业的亟需发展,开始培训进修学员,并发奋著书立说。在我决定去进修时,刚好教授的专著临床麻醉学(我国第一本麻醉学专著)出版,我如获至宝,赶快买了一本来仔细阅读,作为去进修前的准备,同时在科室内加强了麻醉的实践工作。由于当时全麻主要是乙醚开放点滴式吸入,病人吸入大量乙醚蒸气,麻醉医师也要沾光吸入部分乙醚气体,所以在手术结束后,在一段时间内,麻醉医师的呼出气中总带有乙醚的难闻气味。对此,人们反应不同,有人同情,有人嫌弃,有人甚至觉得不可忍受,对刚作完麻醉的麻醉医师敬而远之

1955年初我到上海去进修,首先到教务处报到。在报到地点接待我的是一位有一定名气的外科学教授,他问我从那里来,我说:我是从湖南医学院来的,他听后十分冷淡,不屑地说:什么湖南医学院!没听说过。我说:可能你没听说过,湖南医学院就是以前的湘雅医学院,1953年改的名称。没想到湘雅医学院几个字一出口,教授的态度突然变得热情起来,来了个180度的大转弯,马上派人带我到宿舍,介绍有关情况,并带我去洗澡(上海话叫打浴)。这时我突然感觉到牌子的重要。出身名门就会占点便宜。由此我又想到创牌子不易,砸牌子倒比较容易,我在这里学习可不能砸了湘雅的牌子。

在我去学习以前,已经有几位医师(师兄)在教授那里进修。他们热情地向我介绍学习的情况、教授的习惯、脾气和对学员的要求,以及他们认为的应该注意的事项。这些对我很有帮助。

教授从美国带回来一些专著和杂志。他认为要学好麻醉必须掌握好有关的基本知识和理论,所以他总要求来进修的学生到他那里借书看,而且他希望能按时看完归还,并能提出一些中肯的问题和他讨论。 我记得他推荐给我的第一本书是一本英文的《麻醉物理学》,里面谈到了很多流体力学、血液流变学的道理,也解释了很多麻醉中常遇到的小问题,例如为什么控制输液滴速的夹子不应该夹在墨菲氏滴管的上方,而应比较靠近液体输入血管的地方。我按照他的要求,在他规定的时间前两天把书看完,做好笔记,在归还时提出相应的问题,吴珏教授表示满意,又再让我看第二本书。在看完几本基本的书籍后,教授就会根据他对学生水平的评估指点学生看杂志。我体会这也有因材施教的意思在内。

那时,教授对术前(麻醉前)准备和术前讨论抓得很紧。每个麻醉科住院医师和进修生都分配了管病房的任务。所以我们必须抓紧可以利用的时间和病房医师沟通,了解手术安排情况,手术的复杂程度,术前准备情况。我们还要对病人按计划进行术前访视。对病房的手术安排和一般病人的情况,在每日的术前讨论会上只要简单汇报即可。但对危重疑难病人必须提出在会上讨论,根据讨论的结论来完善术前准备和制订麻醉方案。吴珏教授亲自主持每日的术前讨论会,所以我们都把这种讨论会看作是绝好的学习机会。那时在上海中山医院,麻醉前用药的医嘱是由麻醉医师(包括进修医师)在病室进行处方,由病室护士执行的。麻醉、手术后的第一次医嘱也是由麻醉医师(包括进修医师)来书面吩咐的。这个医嘱不是只涉及麻醉后注意事项,它是一个全面的医嘱,包括术后应注意、应观察、应执行的事项,例如:引流管的通畅情况及每小时引流量,抗感染药物的使用,对某些并存症的用药等。这些对我们是个极好的训练,使我们认识到麻醉学涉及到的知识之广,做一个好的麻醉医师必须有渊博的知识和理论。我们必须努力自学,联系实际去学习,去掌握。我很感谢这一段的学习,它使我向一个杂家(不是专家)的方向努力,使我以后有可能去开拓我院的重症医疗(ICU)和疼痛诊疗。也使我们在医院中能与其他临床科室平起平坐,不自惭形秽。中山医院十分注意准时开始手术,我们七点钟进手术室,八点以前完成麻醉,八时十分左右开始下刀,未按时完成麻醉是麻醉医师的责任,手术医师不能按时下刀是手术医师的责任,记录在案,责任分明。

虽然我在进修前已有一些参加临床麻醉的体验,但到了教授那里一对比,我觉得差距实在太大,真感到有天壤之别。尽管那里全麻也只有乙醚可用,但他们诱导很快,苏醒也快,不像我们这里作一个气管内插管需要23小时,麻醉后初步苏醒需要56小时或更长时间。不久之后,我也能作到乙醚诱导后很快完成气管内插管,手术结束后十几分钟内可唤醒病人。原来同样一种麻醉药,用不同的方法可以获得不同的效果。当然,合适的方法需要有相应的理论来指导,教授就十分重视正确处理理论与实践的关系,他要求我们对麻醉中的操作、处理,为什么那么作,都应该能够说出道理来。单纯用乙醚诱导,诱导期很长,而且兴奋期十分明显。要缩短诱导时间就必须使病人短时间内就能耐受高浓度乙醚吸入,迅速跨过兴奋期进入1级。当时可采用的药物只有氯乙烷和硫喷妥钠,例如用氯乙烷吸入使病人丧失神志后再快速吸入乙醚。在有一次吴珏教授自己进行的麻醉诱导中,我发现教授是将氯乙烷直接喷射在乙醚面罩的纱布上,而不是象他在专著上所写的用点滴的方法。事后我问教授为什么在书上他不写氯乙烷可以这样用,教授说:氯乙烷的作用快,毒性很大,我写的方法是比较安全的方法。我用的是风险较大的方法,我根据自己的经验来掌握它,如果我把它写在书上,别人照葫芦画瓢,掌握不好就可能出事故,人命关天,我担待不起。这使我第一次认真考虑尽信书则不如无书。为了使病人能及早清醒,就必须尽可能减少乙醚在体内的潴留,通过呼气使乙醚排出体外(在使用麻醉机时用加强通气的方法),谓之去饱和。要做到这一点,就必须了解手术的步骤,刺激的强弱,在刺激弱的时候减浅麻醉,使乙醚能排出体外,做到麻醉当深即深,当浅即浅。在那时的麻醉记录单上,我们必须记录手术的主要步骤,并绘出相应的麻醉深浅曲线。我觉得在麻醉深浅与手术刺激强弱相适应这一点上,当时对麻醉医师的要求要比现在高得多。那时没有肌肉松弛药可用,全麻都保留自主呼吸,要作控制呼吸则必须采用相应的手法。因此在剖胸手术时如何管理好呼吸且便于手术操作,便有许多讲究,教授要求我们对相应的操作都要能说出道理来。对于麻醉中的用药,吴珏老师主张简洁,反对大杂烩式的用药。他在巡视中发现你用了什么药,他会从药理学的角度向你提问,如果发现是不该用的而你用了,或者是剂量不恰当,那就可能遭到严厉的批评,在上海叫做刮胡子。他的这些严格要求对我们的影响是深远的,一直到今天,我们依然反对不必要的复杂,采取措施或用药必须有理有据,对病人有益,勿过与不及。

除了全身麻醉以外,当时神经阻滞使用较多,那时没有神经刺激器之类的工具,要求麻醉者对解剖要很熟悉。对刚引入中国不太久的硬膜外阻滞,更是引起大家的兴趣。那时,只有单次硬膜外阻滞,穿刺针都是用腰穿针改制的,采用坐位穿刺,穿刺时需要一位护士协助扶持病人。局麻药用丁卡因,注射试验剂量后用分次注药的方法给药。大家在对硬膜外阻滞感兴趣的同时,对它的严重并发症也非常紧张。因为穿刺针较细,尽管针尖斜面已经磨短、磨纯,但在穿刺及给药过程中都有可能穿破硬脊膜,如果观察不细就有可能将局麻药误注入蛛网膜下腔而致全脊麻,师兄们还举了些实例。所以我们对硬膜外麻醉的有关理论知识、并发症的防治、以及实际操作都学习得非常认真,不敢少懈,特别是考虑到以后回到原单位要开展此项技术。

那时,中山医院外科(外科学院)的手术数量并不很多,而进修人员相对较多,他们本科的住院医师也需要训练,所以我们并不是每天都有麻醉可做。当然,我们可以利用这样的时间进图书馆,但我觉得书和杂志可以放在晚上或休息日看,没派麻醉的时候最好是去观摩别人司理麻醉,这样可能收获更多。在观摩中可以发现各式各样的问题,我可以设想如果是我司理麻醉,我会如何处理,如果发现他的处理与我考虑的不同,可以在病情稳定后司麻者方便的时候向他请教,予以记录。然后根据不同的病种、手术或麻醉分门别类进行整理,这样我就把别人的经验、长处转化为自己的了。我在上海进修半年真正分配给我做的麻醉不到70例,以硬脊膜外阻滞而言不过10例左右,就是在这样一个基础上,可以说只是了解了方法谈不上经验的基础上,我在湘雅、在湖南开展了我以后的麻醉学事业,我想这可能与我们那一代人的学习方法和使命感有关。自己操作一次或观摩一次老师们的操作、处理都应该有所收获。那时心脏手术在国内才刚刚开始,对二尖瓣狭窄的病人采用手指钝性分离、扩张二尖瓣的方法。我们是没有资格作这种手术的麻醉的,大家都非常注意观摩学习,根据看到的情况总结这种手术的麻醉处理特点。有一次教授外出会诊做这种手术的麻醉,刚好那天我没派麻醉,我要求跟去看看,教授同意了,那次我收获特别大,还担任了一段时间的麻醉管理。几十年来,虽然历经风雨,吴珏教授诲人不倦,为中国的麻醉学事业作出了巨大的贡献,中国麻醉医师协会授予他终生成就奖,实在是众望所归。

在上世纪50年代,社会上对麻醉学的认识很不正确,在我国最早的麻醉科成立的地方也是如此,外科医师总是认为可以指挥麻醉医师的,特别是对麻醉科进修医师。所以如何与外科医师相处成了一个需要研究的问题,在进修的条件下、恐怕还要多一些忍耐与机智。我清楚地记得,有一次我为一位作脾肾静脉吻合术的病人作麻醉,手术医师是一位有名的教授人称××老虎,他一看上麻醉的是一位他不熟悉的面孔,用手一按腹部马上就说麻醉太浅了,其实我已为进腹作准备将麻醉调整到了2级。那时我们所用的麻醉机在按住把手打开吸入开关时会发出喀、喀的响声,我听他那么一说就故意把开关弄得喀、喀作响,让他觉得是在加深麻醉,然后又把开关把手提起轻轻放回原处,过了约2分钟后问他您觉得现在麻醉够深了吗?他说:比先前好多了。经历过这一次以后,这位教授以后再遇到我给他的手术司理麻醉时便友好多了。

我在上海进修的时间只有半年(别人都是一年),由于那位等着我回湘雅好让他脱身的医师的缘故,我不可能延长进修时限。我十分珍惜在中山医院的那段时间,尽可能设法增加实践的机会,包括在星期天代人值班,或代人值夜班,当然都是在上级医师知情同意的情况下。杭州离上海很近,上有天堂,下有苏杭,在今天看来简直令人难于置信,我在上海期间居然没有去过杭州,几年以后我因出差才到了久已向往的杭州。

我在上海学习的时间虽短,但得遇明师指点实在是一种荣幸,是缘份,终生受益,终生铭记。在与一些师兄弟们谈及吴老师时大家都有同感。春风化雨,润物无声。

    (完)
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