湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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麻醉与新冠肺炎科普30问
发表日期:2020年2月28日  出处:湘雅医院麻醉  浏览次数:1166 次  浏览选项:  
    新型冠状病毒肺炎的疫情仍然十分严重,人群普遍易感。麻醉医生承担着手术麻醉、急救插管、麻醉门诊及舒适化医疗等重要工作,是院内病毒感染的高危人群。同时,手术室为院内各科室患者的手术治疗提供重要平台,若防护不当不仅造成医护人员自身感染,还可能引起院内交叉感染。因此,提高医护人员的防范意识,加强防护措施,严格执行标准预防具有重要的临床意义。现根据新冠肺炎患者的病情特点及围术期麻醉管理相关的指导建议,以“科普问答”的形式给大家提供参考。

1. 如何灭活新冠病毒?
    新冠病毒直径60~140nm,对紫外线和热敏感。56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯已定不能有效灭活病毒。手术室常用消毒剂聚维酮碘消毒液、洗必泰外科洗手消毒液(不含酒精)无法有效灭活病毒。

2. 麻醉及疼痛门诊工作中医护人员如何做好自我保护?
    ①采取一级防护: 佩戴一次性帽子、医用外科口罩,严格手卫生。检查病人需戴防护手套。②患者预约制度:门诊采取预检分诊,所有进入门诊人员(医务人员,患者和家属)进行体温和流行病学史筛查并登记,疑似患者及时由医生引导转移至隔离区,转运期间做好医患防护。③患者按照预约时间有序进入诊室,每次只进入一位患者,每名患者限 1 名陪同人员随行。 ④下班前使用消毒湿巾对桌面、椅子及物品表面擦拭消毒。

3. 疫情期间,麻醉医生术前访视普通患者应注意哪些问题?
    ①麻醉医生访视前必须询问相关科室诊疗流程是否按照医院防控预案执行,手术患者是否经预检分诊筛查后收治入院,是否已排除流行病史、发热史及接触史,查看护理记录单了解患者入院以来的体温监测情况。②术前访视时应做好个人防护(一级防护):换外行鞋或鞋套进入病房(外行鞋与内行鞋要严格区分)。

4. 确诊或疑似新冠肺炎患者行手术,麻醉科医生除常规评估内容外,还应重点关注哪些检查结果?  
     包括:①胸部CT等影像学检查;②血气分析,生化等实验室检查,如血常规(白细胞和淋巴细胞计数)、肝脏酶学检查、肌钙蛋白、炎性指标等,快速评估肺部和其他重要脏器功能;③结合基础疾病综合评估全身状况,定制各项预案。

5. 麻醉手术部如何做好环境的防护?
    ①健全制度,严格区分洁净区和非洁净区,之间的联络应有缓冲区;②严格执行院感相关规定,做好手术间的清洁消毒工作;③工作人员应了解不同手术间的特点和用途;④强调手卫生,强调麻醉科办公室、餐厅和卫生间的消毒防护。

6. 新冠肺炎确诊或疑似病例应选择何种手术间?
    ①疑似病人和和确诊病人应放置在负压手术间进行手术;②无负压手术间时,可减少新风量,增加回风量,使手术间压力形成微负压;③可选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术间,手术中关闭净化系统;④手术期间尽量减少人员出入手术室,已进入感染手术室的人员尽可能不外出,室外人员与室内人员在缓冲间内进行内外物品的传递,术前应关闭好缓冲间。⑤术后进行终末消毒处理。

7. 新冠肺炎疫情期间,麻醉手术部工作中主要的高危因素有哪些?
    麻醉科临床实践中,气管插管、气管切开、心肺复苏、插管前手动通气、拔管、吸痰和内镜检查等,有血液、体液、分泌物等喷溅或可能产生气溶胶,都是暴露高风险,属于高风险操作。

8. 什么是气溶胶?哪些操作可以产生气溶胶?
    气溶胶是悬浮在空气中固态、液态、固态与液态的颗粒状物质,如粉尘、烟、雾和微生物,可能成为2019-nCoV的"飞行交通工具",带2019-nCoV的气溶胶与2019-nCoV传播风险增加有关。气管插管、无创通气、气管切开、插管前手动通气、支气管镜检查、心肺复苏、吸痰、拔管等气道操作以及电刀使用、吸引引流等情况,均可能产生气溶胶。

9. 新冠肺炎确诊或疑似患者行急诊手术医护人员如何进行个人防护?
  ①对于疑似和确诊患者如必须实施急诊手术,医务人员应采取三级医疗防护措施,放置负压手术间进行手术;②麻醉诱导预充氧阶段,可考虑使用2块湿纱布将患者的口鼻盖住后行面罩通气。进行气管插管操作时和拔管时预防患者呛咳。③手术间门口标示为“感染手术”,避免无关医护人员误入。

10. 如何实施三级防护?
    医护人员应在进入污染区之前完成防护用品的穿戴。
    ①内着洗手衣裤,佩戴医用防护口罩、一次性工作帽及护目镜/防护面屏;外着C级防护服,带一次性乳胶手套及抵膝鞋套。尽量佩戴全面型呼吸防护器或正压式头罩;②穿戴顺序:手消毒→戴口罩→戴手术帽→戴护目镜/防护面屏→穿防护服→穿鞋套→戴手套; ③应有感染病科专家在旁指导检查。

11. 使用过的防护用品如何处理?
    ①应在潜在污染区内脱卸;②脱卸顺序:脱鞋套→摘手套→手消毒→脱防护服→手消毒→摘护目镜/防护面屏→手消毒→摘帽子→手消毒→摘口罩→手消毒→热水洗澡→更换个人衣物。③所有参与手术的医务人员脱掉防护用品,扔进指定的包装袋。防护衣物及其他非一次性物品应用医疗废物包装袋包裹后放置指定区域由专人处理;④应有感染病科专家在旁指导检查。

12. 如何减少护目镜雾气?
    ①防雾剂:佩戴前,在内面涂抹泳镜防雾剂,晾干后备用;②留置针贴膜:在清洁区将贴膜水平粘贴于口罩上层边缘和下眼睑皮肤上, 确保口罩上缘与面部皮肤贴合;③洗洁精:取适量洗洁精均匀涂抹于镜片表面, 静置晾干备用,佩戴护目镜前, 用纱布将先前涂抹好并已经变干的洗洁精擦拭即可,肥皂水、洗发水、沐浴露、洗手液均可。

13. 院内急救患者气管插管的指征?
    待排除/确诊或疑似新冠肺炎患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后,病情无改善(呼吸窘迫,呼吸次数>30/分钟,氧合指数<150mmHg,甚至恶化,应当及时行气管插管。(防护见第19问)

14. 麻醉相关设备、物品、药品的准备原则?
    基本原则:①标识明确,固定手术室使用;②一次性使用优选;③一次性药品、物品做到单向流动,只进不出;④非一次性使用的设备、物品,必须有明确的清洁消毒流程。

15. 确诊或疑似新冠肺炎的患者麻醉方式如何选择?
    建议以全身麻醉为主,以减少经患者口鼻呼吸的空气及飞沫传播。在做好气道保护的前提下,可以根据实际情况采取其他麻醉方式。剖宫产患者仍推荐以椎管内麻醉为主要麻醉方式,可建议患者佩戴医用防护口罩以减少空气传播。

16. 对于急诊病人如何选择实施麻醉?
    ①对于已排除新型冠状病毒感染的急诊患者,标准防护措施,根据患者情况选择麻醉方式; ②对于待排除新型冠状病毒感染的患者:如非紧急手术,可暂缓,等待专家组会诊。对于需抢救生命的患者,按照确诊病例准备使用负压手术间,在准备间备齐药品及各类麻醉工具控制手术间人数,医护人员按照三级防护; ③对于确诊或疑似的患者,对于需抢救生命及剖宫产病例,使用负压手术间,控制手术间人数,医护人员实行三级防护。

17. 疑似或确诊新冠状肺炎患者快速诱导如何选择麻醉药物?
    推荐使用静脉麻醉药物,术中尽量采用全凭静脉麻醉维持,减少吸入麻醉药物的使用。

18. 麻醉诱导时肌松药的选择?
    罗库溴铵其最突出的特点是起效迅速,给予正常麻醉诱导剂量,即可快速完成气管插管。对于肝功能障碍患者来说,使用时则应根据具体临床情况对使用剂量做调整。必要时准备肌松拮抗剂。

19. 医护人员为新冠肺炎患者实施气管插管时如何做好防护工作?
    ①采取三级医疗防护措施,须戴N95口罩、护目镜和面屏,按照感控要求穿好防护服,抵膝鞋套,佩戴正压呼吸头套全面性呼吸防护器,气管插管操作前加戴一层橡胶手套,严格执行手卫生; ②患者清醒状态下经面罩高流量给氧,尽量避免加压辅助通气。应适度镇静及充分肌松,待患者意识消失后开始低潮气量高频通气,确保患者自主呼吸完全消失,待患者胸廓起伏达到最低点时迅速完成气管插管;③对存在口腔分泌物患者,若无呼吸道梗阻情况,建议完成气管插管后再行气道吸引。气管插管后,严禁穿着个人防护设备离开污染区,应妥善处理消毒。

20. 为新冠肺炎患者实施气管插管需注意哪些问题?
    ①麻醉诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸滤器,可在麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器;②麻醉诱导期间吸纯氧,注意采用调整氧流量等措施以减少环境污染;③采用快速诱导技术,充分肌松,避免插管过程中患者出现呛咳,争取一次插管成功;④如遇困难气道,气管插管失败后,置入喉罩,避免反复尝试气管插管带来的感染风险;⑤非一次性气管插管用具使用后应严格消毒。

21. 如何应对新冠肺炎患者的困难气管插管?
    ①如气管插管失败,立即置入第二代喉罩,如成功置入,通气容易,再通过喉罩用可视插管软镜行气管插管;②如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败,立即建立经环甲膜的有创气道,保障通气;③一次性经环甲膜有创气道设备,如4mm的经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开通气(尖刀片、软探条和ID 5-6mm的气管导管)。

22. 如何实施新冠肺炎患者的气管拔管?
   ①在苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳,可预防性给予利多卡因或术中持续输注右美托咪定等;②术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物,避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳;③拔管时机应选择在患者意识尚未恢复,但已恢复规律自主呼吸,符合拔管条件时进行;④拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器,以防止气道分泌物和飞沫的污染。

23. 新冠肺炎患者术后是否送PACU复苏?
   ①疫情期间,暂时关闭PACU以避免交叉感染; ②轻症病人麻醉复苏后在手术间拔管,病人情况稳定后送隔离病房观察; ㈢重病人术后建议术毕送ICU隔离治疗。 

24. 确诊或者疑似新冠肺炎的孕产妇行剖宫产可能发生哪些特殊情况?
   因患者咳嗽导致椎管内麻醉穿刺失败、腰麻或硬膜外麻醉效果不满意;患者肺部原因不耐受麻醉和手术;胎儿娩出有可能窒息需要心肺复苏;避免术中新生儿感染新冠病毒等。

25. 确诊或者疑似新冠肺炎的老年患者,麻醉管理应注意哪些问题?
    老年患者基础疾病多,麻醉耐受性差,感染新型冠状病毒肺炎后,肺功能可能会进一步恶化,有些患者甚至心、肝、肾功能都有不同程度的损伤,针对这些问题,麻醉科医生应在术中采取保护性肺通气策略,同时尽量使用对心、肝、肾功能影响小的药物,降低麻醉操作和麻醉药物对这患者的影响。

26. 手术结束后麻醉相关物品如何处理?
   ①一次性麻醉物品的处理:手术结束后应装入医疗废物的包装袋,并配上新型冠状病毒肺炎感染明显标识,与其他医疗废物一起由医院专人处理;②非一次性麻醉物品的处理:喉镜或可视喉镜非一次性部分在应用前应罩上一次性保护套,使用后丢弃。如使用纤支镜、硬支镜、神经刺激仪等设备,需按特殊感染患者使用的消毒标准进行充分洗消,经感染控制人员检查合格后方可继续使用。

27. 过滤器能过滤病毒吗,使用过滤器后是否需要对麻醉机进行消毒?
   单纯湿热交换器没有滤过功能,不能隔离新冠病毒,建议在呼气端及吸气端同时使用有滤过功能的单纯过滤器或复合式过滤器。首选高效低容量的疏水性过滤器,可使细菌和病毒清除率>99.999%,每3~4h更换1次。但无论是否使用过滤器,术后要消毒麻醉机及管路。

28. 如何做好麻醉机的消毒工作?
    ①麻醉机的台面和按键等物表的消毒应该同手术间其它物表一样进行终末消毒;②麻醉机外呼吸回路及其涉及到的一次性的喉镜片、气管导管、吸痰管、螺纹管、面罩、气囊和过滤器等,用后丢入医用垃圾袋妥善处理; ③麻醉机内呼吸回路的消毒,建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒。使用时将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接,无需拆卸麻醉机,雾化消毒10 min,解析干燥20 min,即可完成消毒。

29. 与新冠肺炎患者密切接触后怎么隔离观察?
    所有参与确诊或疑似患者手术的医务人员需进行“医学观察” 2周;观察期间根据感染新型冠状病毒的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况,并使用专用表格进行填写,上报主管部门;观察期间出现异常,及时就医治疗。

30. 新冠肺炎患者术后如何采取镇痛措施?
    可以采取不同的镇痛方法,首先应采取简单易行的镇痛措施,如口服镇痛药、肌注镇痛药,轻症患者也可静脉用一次性机械镇痛泵,谨慎应用阿片类镇痛药,可用静脉非甾体类静脉镇痛药,止呕药等,为了能即时观察病人的镇痛效果和副作用、调控给药速度和剂量,可运用无线镇痛系统;应有床旁护理,及时观察反馈处理有关问题。做好设备消毒工作。

    以上内容仅供参考,在疫情防控的关键时期,各级医院麻醉科医师应结合具体情况,采取科学防控,精准施策,切实做好新冠肺炎疫情的防控工作。


                                     中南大学湘雅医院麻醉手术部
                                                  邹望远  郭曲练

参考文献
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17.王古岩. NCP患者围术期感控. vision 麻醉眼界,2020.02.21.    (完)
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