湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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择期手术陆续恢复,疫情后期如何做好麻醉管理?大咖们这么说!
2020年3月11日  作者:  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 133 次

一、专家授课

讲者:于泳浩教授
讲题:个人随笔:从SARS到COVID-19

抗疫期间,不仅视频直播授课成为流行,也让我们有了更多的思考,关于成长,关于独立思考和成熟的判断,关于临危不惧、有条不紊。

独立思考的重要性

对于疫情,从最初的茫然到经历诸多培训,我们已经可以有条不紊地面对。这让于泳浩教授回忆起非典时期与新冠疫情在管理中的一些异同。2003年非典期间于泳浩教授曾以一名年轻大夫的身份进入柳林医院抗击非典;2020年1月26日,他又以管理层身份参与制定医院外科和麻醉科新冠疫情期间的工作流程。历史总是惊人的相似,从非典到新冠,我们均经历了溯源野生动物,从无视到恐惧,再到防护物资的缺乏。但作为专业人士,作为医生,我们应时刻有自己独立的思考。这无疑也是指导抗疫工作的重要基础。

麻醉医生在疫情中扮演的角色

疾病的救治是个多学科合作的过程,各学科应紧密配合。在此次疫情中,除了气管插管和有创治疗,许多麻醉专家以行政身份参与抗疫,麻醉科和重症科护士也直接参与到患者的救治中。

从红区向管理者的角色转化

从红区向管理者的角色转化需要麻醉管理层做到以下几点。首先,管好自己的三类人:前线工作者、过分恐惧者、轻视疫情者;其次,院内手术相关流程必须由麻醉科主导制定;再次,保证日常物资的储备,尤其是抗疫物资;麻醉管理层参与医院决策,及早参与决策层工作,以自己的力量使麻醉成为主要学科,动态了解各阶层情况、政策,及时调整科室工作思路;最后也是最重要的,麻醉科应成为外科系统的代表,发挥麻醉科的平台优势。

疫情初期 麻醉科主任需要着眼于手术室内的情况,包括患者防控、医护防控、谣言把控。同时作为科室的决策层,管理者应尽早组织科室自己的管理小组,精细分工充分,发挥党组织作用,不同特长人才人尽其用。

第二战场开辟 目前已处于疫情后期,第二战场即将开辟,麻醉科的任务刚刚开始。择期手术的陆续开展,管理层应着手于新常态的建立、人员心理的调整、感控的常态化、日常防护的普及,成为第二战场的最后守门人。值得注意的是,管理层应尽早制定、发布可行的科室方案,随时修正,不仅仅局限于相关官方文件。疫情对所有人来说都是巨大的考验,专业的人应做专业的事情,时刻有自己的独立思考,不懂的事要及时请教。

1 红区身影(来源:天津医科大学总医院官网)

 

2003年相比,现有的防护措施、知识传播都有极大进步。恐慌源于无知,面对COVID-19,我们已做好准备,有经验、有信心,不慌乱面对。

 

讲者:郭曲练教授
讲题:疫情后期的日间手术与麻醉门诊

日间手术的必要性

疫情至今已经两个多月,当前形势已经得到扭转。但此期间积攒的大量择期手术等待开展,甚至面临的形势仍然严峻,医院医务人员将从疫情下逐渐回归正常和面临超负荷工作。在这些择期手术中,有大量病例适合进行日间手术,尤其是那些术中生理影响小、术后并发症少的病例。

麻醉门诊的重要性

随着医疗技术的提升,可开展日间手术的手术类型涵盖了60%外科手术,因而,麻醉门诊的开放具有重要意义。麻醉门诊开放有利于合理利用医疗资源,提高麻醉手术安全性,保证充分麻醉手术前检查,减少住院当天取消率。麻醉门诊的开放对日间手术开展至关重要,同时ERAS的兴起也需要发挥麻醉科门诊的作用。

疫情后期如何开放麻醉门诊? 疫情后期,麻醉门诊开放可采取以下措施:①日间手术外科确认后,应由麻醉科门诊评估;②就诊前应按要求完成相应实验室及影像学检查等;③门诊按照流程查验病人情况后方可就诊;④应一人一诊室,患者需戴口罩,医师采取一级防护措施;⑤诊室内应备手消毒液,做好每天的清洁消毒等。

2 中南大学湘雅医院新医疗区手术室与麻醉门诊

 

日间手术的麻醉管理

日间手术麻醉定位 日间手术麻醉绝不是小麻醉,是否可以进行日间手术,麻醉科医生的决策起着重要作用。患者术后恢复质量关系到能否按期离远院,特别是疼痛和术后恶心呕吐的处理。任何麻醉或麻醉药物以及手术操作都可能导致无法预料的严重并发症。

禁食要求 日间手术禁食应满足以下要求:术前2小时饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。饮水可冲淡胃液,刺激胃排空,减少胃液量。上午进行手术者需午夜12后禁食任何食物,6点之前可以喝1杯清水(200ml);下午进行手术者仅可于术晨6点前进一顿清淡早餐,上午10点前喝一杯清水/糖水(200ml)。

麻醉方法 日间手术麻醉可采取区域阻滞或全身麻醉,麻醉科医生应做好麻醉监测。全麻药选用速效、短效的药物,如丙泊酚复合瑞芬太尼等;肌松药应使用中短效非去极化肌松药罗库溴胺、顺式阿曲库铵、维库溴铵等,必要时使用舒更葡糖钠进行肌松拮抗。

术后处理

术后镇痛 充分的术后镇痛是日间手术成功实施的必要条件。日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法缓解疼痛,减少药物副作用,以口服镇痛药为主,复合局麻药局部浸润、神经阻滞等镇痛方式。

预防术后恶心呕吐 一项关于日间手术患者不满意事项的调查问卷中显示,术后恶心呕吐(PONV)仅次于术后疼痛排第二位。而昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用,上述三类药物均可独立或联合使用,PONV发生风险明显降低。

PACU管理 疫情期间暂不开放麻醉恢复室(PACU),患者一般在手术间内自然苏醒,或使用拮抗剂后苏醒。疫情后期PACU可以逐步有序开放。

离院标准 当满足以下条件,患者方可离院:保持平稳的生命体征至少1小时;具有时间、空间和人的定向能力;疼痛控制良好,恶心、呕吐和头晕不明显;能够经口饮食;伤口出血和引流很少;能够自主排尿;有可靠人选护送患者回家。另外,麻醉科医生必须书面和口头向患者和陪护人员交代清楚关于术后和麻醉后护理的指导建议。

疫情后期开展好日间手术及麻醉可使患者、医院和社会三方受益。日间手术模式符合国家“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务” 卫生改革要求。但日间手术及麻醉,风险与利益同在,对整个团队提出了更高的医疗要求。后疫情期日间手术麻醉管理仍需要进一步完善。

 

讲者:徐世元教授
讲题:麻醉诱导低血压及呛咳与优化麻醉药物组合

低血压定义争论

2019年,BJA先后发表两篇文章——“Perioperative quality initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery”和“Perioperative quality initiative consensus statement on  postoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery”,指导择期手术围术期低血压管理。两篇文章争论的焦点在于现今低血压标准不一。常规手术中,麻醉科医生在麻醉期间维持的血压水平应高于术后血压。同样,我们也需要符合国情的低血压标准指导文件。

Anesthesiology2019年刊登题为“Personality the definition of hypotension to protect the brain”的文章中,也探讨了低血压标准及时机,并给出相关建议(表)。此文献的发表引导我们深思低血压的标准及时机。

表3 血压下降与患者不良转归的关系

 

麻醉药物与低血压的关系 Bijker等人研究表明,术中血压下降率超过基础值30%与术后脑卒中发生直接相关。除此之外,研究表明,低血压与心肾损伤及术后死亡率,与术后脑功能障碍(如POCD)关系密切。而术中低血压的发生与麻醉用药直接相关,其中麻醉诱导期为麻醉过程最易发生低血压的时段。诱导期低血压的发生主要由于麻醉药物对心血管系统及交感神经系统抑制。因而,在麻醉科医生应格外重视低血压病理生理认识,优化麻醉药物组合,重视低血压防治。

优化全麻诱导药物组合 优化全麻诱导主要目的在于采取适宜麻醉,稳定自主神经功能平衡,降低低血压发生率。主要措施可采取:使用对自主神经系统影响较小的全麻药,部分研究表明,依托咪酯诱导时低血压发生率明显降低;多样化镇痛方式可以平衡抗伤害刺激反应的自身调控;以及优化镇静-顺行性遗忘药物使用等。

优化组合低呛咳发生率

优化药物组合 新冠感染病例麻醉方法选择与既往手术原则相同,主要考虑如何预防感染扩散。全麻诱导期间应避免患者出现呛咳,诱导药物顺序为:咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵(如为顺阿曲库铵则需增加ED95)、依托咪酯等,在使用阿片类药物前使用利多卡因、右美托咪定等镇静。

降低呛咳措施 疫情期间,采取多种措施降低呛咳发生率变得非常重要:①非气道相关外科手术、非困难气道者,应在一定镇静深度下拔管;②使用密闭式吸痰管,拔管前不再吸痰;③拔管时用酒精纱布或湿纱布遮盖患者口鼻;④手术结束时注意镇痛药物桥接,充分做好术后镇痛。

独特经验介绍 广东省潮州市中心医院采用一次性医用保护薄膜保护下为COVID-19患者进行气管插管。将一次性医用保护薄膜剪两个孔洞以便于医务人员的双手伸入。插管前将一次性医用薄膜套套入患者头部,并将可视喉镜、气管导管、一次性注射器、牙垫等插管所需物品放入薄膜套内合适位置。然后,将双手经事先剪好的小孔伸入套内,并将小孔与手之间的间隙用医院薄膜封紧。医务人员按二级防护完成插管。完成插管操作后将第一层手套在套内脱掉,将双手从一次性医用保护薄膜内移出,应用75%酒精充分擦拭可视喉镜镜柄,镜芯置入75%的酒精中浸泡。将麻醉机的螺纹管从剪好的保护薄膜孔中连接气管导管。拔除气管导管时仍在保护薄膜中进行。

诸多证据表明,围术期低血压与患者预后不良有关。然而现下仍缺失低血压统一定义与指南,期待国内专家早日制定出符合国情的低血压指南。疫情期间,优化药物组合、采取符合实际的降低呛咳发生的操作是减少病毒扩散的有效措施。

 

 

二、在线答疑

01
苏殿三教授:现已至疫情后期,麻醉门诊可以常规开展吗?
徐世元教授:南方医科大学珠江医院在新冠疫情高峰期间,麻醉门诊只开放上午半天时间。患者需要在发热门诊筛选后到麻醉门诊。而现在麻醉门诊是全天开放,患者依旧需要到发热门诊筛选,同时麻醉科医生接待患者时采取二级防护措施。
苏殿三教授:上海交通大学医学院附属仁济医院在疫情期间并未停止麻醉门诊,坐诊的麻醉科医生均采取一级防护措施。
于泳浩教授:疫情早期,择期手术较少,天津医科大学总医院以疼痛门诊代替麻醉门诊,但一周前已经正常开启麻醉门诊。

 

02
苏殿三教授:面对大量积压的择期手术,全麻术毕使用舒更葡糖钠是否可以加速患者周转?
郭曲练教授:舒更葡糖钠有一定的优势,但价格较贵,如果患者可以负担得起,建议采用。另外,重症老年患者使用舒更葡糖钠拮抗肌松,更为安全。
徐世元教授:有条件的话,在日间手术中使用舒更葡糖钠拮抗肌松,对患者是有益的。
于泳浩教授:经我院实践,疫情期间,在未开放PACU情况下,使用舒更葡糖钠可以在一定程度上保证全麻患者术后恢复的质量。

 

03
苏殿三教授:患者行日间手术后是否需要采取隔离措施?
郭曲练教授:如果患者及家属无新冠疑似情况,不需要特别隔离,但仍需减少外出。
徐世元教授:每位行日间手术的患者都经过发热门诊筛选,包括咽拭子核酸检测、CT筛查等。日间手术后,医院也应对患者进行信息追踪。

 

04
苏殿三教授:采取全麻复合区域阻滞的麻醉方式,是否更容易造成低血压?
徐世元教授:在麻醉深度监测的前提下,全麻复合区域阻滞的麻醉方式可减少全麻用药。部分研究证明,诱发低血压的最常见原因是药物,主要是静脉麻醉药(26%)引起,其次是局麻(14%)和低血容量(9%)。
郭曲练教授:低血压逐渐引起临床重视,关于低血压概念统一也存在困难。对于长期处于高血压水平的患者如何衡量低血压水平也值得讨论。
于泳浩教授:麻醉深度的控制不仅与麻醉用药有关,也与手术刺激程度密切相关。因而,采取全麻复合区域阻滞麻醉方式时是否需要减少全麻药用量,应将手术刺激程度纳入考量范围。

 

05
苏殿三教授:疫情期间,是否提倡深镇静下拔管?
徐世元教授:按照相关指南应采取深镇静下拔管而非深麻醉下拔管。深镇静下拔管的同时应注意患者拔管后反应,如有需要后续应给予辅助通气策略。深度镇静下拔管并非唯一选择,也可以使用相关药物防止呛咳。
郭曲练教授:深镇静下拔管可行,但有限制条件并不适合所有患者,对于高龄且合并高血压等内科疾病的患者可,采取深镇静下拔管,但同时应给予镇静镇痛药物;另外,深镇静下拔管后如患者呼吸不好可给予双水平正压通气辅助呼吸。
于泳浩教授:是否在深镇静下拔管应区分疑似、确诊COVID-19患者或普通患者来决定。对于疑似、确诊COVID-19患者,拔管应在保证患者安全前提下尽量采取简单措施、简单用药,同时保护医务人员自身安全。
苏殿三教授:深镇静下拔管需要满足诸多要求并非把问题简单化,而可能是复杂化。因而,个人不提倡在深镇静下拔管。

 

06
苏殿三教授:麻醉科医生应采取哪些措施缓解拔管呛咳?
郭曲练教授:麻醉期间可使用右美托咪定等镇静药物,拔管前可静脉给予适量利多卡因,肌松拮抗剂可在拔管后给予,这样可以在一定程度上缓解拔管呛咳。
于泳浩教授:疫情特殊情况下,肌松拮抗是关键。
苏殿三教授:瑞芬太尼泵注、静脉给予右美托咪定,或喉部喷射利多卡因等措施可有效缓解拔管呛咳。

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