湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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湖南省防控新型冠状病毒肺炎麻醉科工作方案
2020年2月25日  作者:  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 297 次
一、前言:
    目前,新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)的疫情防控形势仍十分严峻,如何做好急危症病人手术的麻醉及防止医院内交叉感染已成为当前疫情防控工作的重点之一。麻醉科是医院内的重要的临床平台和关键枢纽科室,其工作范围涉及门诊、急诊、病房、手术室、重症监护病房(ICU)等医院内的多个工作场所,处理临床各科室门诊、急诊及住院患者;加之手术室环境特殊,人员流动性大,极易造成院内交叉感染。因此做好和完善麻醉科感染防控工作十分重要。各级医疗机构麻醉科应积极行动起来,采取有效的措施。为此,特制定湖南省防控新型冠状病毒肺炎麻醉科工作方案。
二、病人排查
1. 在新型冠状病毒肺炎流行期间,根据国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)的诊断标准,经过预检分诊、发热门诊及专家组会诊,以排除新型冠状病毒感染的患者。对于所有拟手术患者进行分类(见患者分类), 麻醉科对所有病人进行二次复核,对于非急症且术前准备不完善的手术申请,麻醉手术部可暂停手术,待准备完善后方可申请,以保障疫情期间医疗安全。 
2. 患者分类:
1) 已排除新型冠状病毒感染的患者(已排除病例) 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)的诊断标准,即分布在隔离病房/区以外的普通患者,包括普通病房住院患者、日间手术、各种内科腔镜检查及麻醉疼痛门诊的患者,以及经预检分诊筛查和发热门诊等专业诊断后排除了新型冠状病毒感染的急诊患者。此类患者按照正常手术流程进行。
2) 待排除新型冠状病毒感染的患者(待排除病例)  合并有发烧和/或肺部炎症临床表现,经专家组会诊认为目前尚未达到“新冠肺炎疑似病例”诊断标准的患者。患者如病情稳定,取消择期手术或延期手术。
3) 已诊断为新冠肺炎确诊/疑似病例的患者 根据所述的诊断标准,经发热门诊和/或专家会诊的新冠肺炎疑似或确诊的患者(隔离病房/区)。如病情稳定,取消择期手术或延期手术。
4)  患者存在危及生命的情况急诊手术。包括待排除新型冠状病毒感染的患者(待排除病例)和已诊断为新冠肺炎确诊/疑似病例的患者,则安排在负压手术间进行,在急诊手术通知单上进行备注,以提示手术室相关人员采取相应的防护级别。遵循新型冠状病毒肺炎疫情防控期间麻醉手术防护流程。

三、新冠肺炎疫情防控期间麻醉手术防护流程

1. 急诊疑似或确诊病例,有危及生命病情的患者方可实施手术,手术室应建立三级防护机制,医护实施三级防护措施如下:
1) 内穿洗手衣裤,佩戴一次性工作帽、医用N95口罩、医用护目镜(或护面屏);
2) 外套防护服,一次性乳胶手套、一次性抵膝鞋套;如进行气管插管操作,推荐使用全面型呼吸防护器或正压式头罩;
3) 严格按高风险暴露防护着装流程操作,注意检查所需物品的完整性和气密性,穿戴完毕后必须经他人再次检查,有条件时建议医院感染防护专业人员在一旁把关,确保安全防护且不影响临床操作。
2. 手术间选择:如果为普通手术室,则放至在感染手术间;应选用负压手术间,并开启空调系统为负压状态(证实负压在-5Pa以下);清空手术间内手术不需要的物品,包括药品、耗材、器械、设备等;尽量减少参与手术人员。
3. 物品准备:麻醉机、监护仪、微量泵提前调试,保证正常运行,保证足够微量泵通道,清理麻醉药箱,准备充分麻醉药品及耗材,尽量避免接触患者后出入手术室取用物品/药品。
4. 手术接诊流程和隔离注意事项:
1) 接患者前,做好手术间、人员和所有物品准备。
2) 接患者前,提醒工人转运车上更换一次性床单被罩,车上挂空气、飞沫和接触隔离标识牌,备1-2只外科口罩(患者用),指导工人穿戴好防护衣、N95口罩、护目镜,再出发到患者所在病区,嘱工人接触患者后尽量不接触公共区域物品,如电梯按钮、水龙头开关、护士站台面等;有条件时可使用负压转运车。
3) 患者进手术室走专用通道,直接进特殊感染手术间,不在等候区或走道停留。
4) 患者进手术间后,参与手术的人员,包括手术医生、麻醉医生、巡回护士、洗手护士均应做好三级防护。
5) 手术结束后,非全麻患者或全身麻醉拔管后上氧并给患者戴好口罩,一次性手术大单覆盖患者,用同一辆转运车转运患者。
5. 麻醉实施过程注意事项:与患者气道分泌物紧密接触的医护人员需高度警惕被感染的风险。注意气道管理过程中,尤其气管插管和气管拔管时,由于飞沫和气溶胶的形成,导致空气可传播病原体。
1) 麻醉医生应加强自身防护,采取三级防护措施,实施气管插管和拔管等高风险操作,应使用严格的保护措施,如正压呼吸面罩防护服(PAPR)等。
2) 选择适当的麻醉方式,减少接触呼吸道分泌物;如采用全身麻醉,麻醉诱导前在麻醉面罩和呼吸回路之间加装呼吸过滤器,也可在麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸过滤器。
3)喉镜:用一次性透明保护套保护可视喉镜显示器及镜柄部分;使用过后去掉保护套,过氧化氢消毒湿巾擦拭。
4) 全麻诱导:快速诱导,两块湿纱布罩于患者口鼻上,避免大潮气量正压面罩通气,充分肌松,避免插管呛咳。
5) 血气分析标本由手术室内麻醉医生交给手术室外麻醉护士完成,密封标本,注意避免气溶胶污染。
6) 全麻苏醒:准备湿纱布防止患者咳嗽咳痰产生喷溅,拔出的气管导管、吸痰管、面罩、螺纹管等放入双层医疗废物袋。
6. 终末处置:
1) 手术结束后,外出插管后医护人员管理:严格按照流程脱除个人防护装备。在手术间/隔离病房(污染区),脱去外层防护,在缓冲区脱掉内层防护,特别强调此过程中反复行手消,最后沐浴更衣。禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。 
2) 个人用品:如移动电话,签字笔使用一次性保护套保护,术后使用75%酒精湿巾或过氧化氢擦拭消毒;
3)手术麻醉结束后,麻醉机、接触患者的监护仪导联线均需消毒,所有设备表面75%酒精或过氧化氢消毒湿巾擦拭消毒。
4)用呼吸回路消毒机按规范消毒麻醉机内部回路(可用臭氧和H2O2雾化混合气体消毒)。
5)空调净化系统:保持4负压状态至少30分钟以上,通知技术人员按规范要求更换该手术间排风口(天花板上的)和回风口(墙壁下方的)过滤器。
7. 麻醉手术部医护人员接触疑似/确诊病例的追踪和管理
接触疑似/确诊患者未行有效防护措施者需进行隔离和医学观察二周;观察期间根据感染新型冠状病毒(2019-nCoV)的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况,并使用专用表格进行填写,上报主管部门;观察期间出现异常,及时就医治疗。已做正确防护措施者无需隔离观察。

四、院内急救气管插管实施
1. 气管插管指征:待排除/确诊或疑似新冠肺炎患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后,病情无改善(呼吸窘迫,呼吸次数>30/分钟,氧合指数<150,甚至恶化,应当及时行气管插管。
2. 防护要求:必须严格按照三级防护标准,具体参照上文(三、新冠肺炎疫情防控期间麻醉手术防护流程),必要时请感染控制专业人员指导和监督下完成。
3. 进行快捷的气道评估。为了避免插管引起患者呛咳和飞沫转播,应由经验丰富的麻醉科医生操作,避免反复尝试。如果条件允许,应有另一名医生配合协助。插管时根据情况可应用镇静镇痛药物和肌肉松弛剂。
4. 选择操作者最熟悉的气道管理工具,做好应对困难气管插管的准备。
5. 用物准备:准备气道管理车、药品、吸引器和呼吸机,建立标准监测、静脉通路。建议采用一次性物品,带出物品未经过标准消毒处理不得带回麻醉科。
6. 严格按照《高风险暴露防护服脱除流程》,脱除所有保护设备,清洁洗手。

五、麻醉门诊、疼痛门诊工作建议
1. 患者预约制度:门诊采取预检分诊,所有进入门诊人员(医务人员,患者和家属)进行体温和流行病学史筛查并登记,疑似患者及时由医生引导转移至隔离区,转运期间做好医患防护。
2. 患者按照预约时间有序进入诊室,每次只进入一位患者,每名患者限 1 名陪同人员随行。 
3. 麻醉医生从事诊疗活动期间均应做好一级防护:佩戴一次性帽子、医用外科口罩,严格手卫生(七步洗手法)。检查病人需戴防护手套。
4. 医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状监测, 出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。

六、 加强全员培训考核,巩固麻醉科院感控制意识

强化科室负责人责任意识和全员风险意识,大力加强麻醉科感染控制的体系建设,扎实做好新冠肺炎疫情防控的各项工作。根据新冠肺炎的流行病学发生发展规律,以国家颁布的法律、法规、诊疗指南、防护标准和技术操作规范为培训教材,切实加强麻醉科手术室所有人员,包括医生、护士、医辅及后勤人员在内的全员感染控制培训,确保麻醉手术部门每一位工作人员掌握并执行到位。
特别强调,在疫情防控的关键时期,各级医疗机构麻醉科在开展工作中,应结合本单位的具体情况,实事求是、因地制宜、科学决策,切实做好新冠肺炎疫情的防控工作。本方案供参考,并将根据国家有关规定的变化及时更新。
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