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腰麻中不容忽视的并发症:短暂性神经综合症
2010年8月23日  作者:王懿春  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 12790 次
腰麻中不容忽视的并发症:短暂性神经综合症
湖南省肿瘤医院麻醉科(湖南长沙,410013) 王懿春 王明德龙牙麻醉 
短暂性神经综合症(Transient neurological syndrome TNS)是一种困扰麻醉医师的腰麻后并. 
发症,影响了此种麻醉方法的广泛应用。TNS 可能是由局麻药、病人的体位和体质等原因所引起,龙牙麻醉 
其临床表现一般在麻醉作用消失之后出现,疼痛限定在下腹部以下(臀、大腿、小腿)。www.db120.cn 
关键词:腰麻;短暂性神经综合症www.db120.cn 
. 
Transient neurological syndrome: it can’t be neglected in spinal anesthesia龙牙麻醉 
WANG Yi-chun,GUO Qu-lian. Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital of Central South. 
University, Changsha, Hunan 410008, Chinawww.db120.cn 
Abstract Transient neurologic symptoms(TNS) is a complication after spinal anesthesia thatwww.db120.cn 
puzzle anesthetist and confine the wide use of spinal anesthesia.Possible causes of TNS include a specific. 
local anesthetic toxicity, position and status of patient.Clinically the symptoms has been defined as pain in龙牙麻醉 
the lower extremities (buttocks, thighs and legs) after an uncomplicated spinal anesthesia and after anwww.db120.cn 
initial full recovery during the immediate postoperative period.. 
Key words Transient neurological syndrome;spinal anesthesia. 
腰麻因为具有操作简单、麻醉效果确切、恢复快的特点,一直是临床麻醉中广泛应用的方法龙牙麻醉 
之一,但是临床应用中出现的一些麻醉并发症也困扰着麻醉医师。短暂性神经综合症(Transient. 
neurological syndrome TNS)就是近年来报道较多的一种。现就有关TNS 的研究作一综述。龙牙麻醉 
1 TNS 的提出和临床表现龙牙麻醉 
TNS 是由Schneider[1]等人于1993 年发现,他们报道有四例病人在切开取石位以5%利多卡因. 
行腰麻,术后都经历了臂部和下肢的隐痛和刺痛。TNS 一般在术后几小时到24 小时出现,临床症. 
状特征包括臀部区域疼痛及放射到下肢[2,3],从轻发展到剧烈疼痛,VAS 评分为2~9.5,在术后第. 
5 天症状通常会自然消失,而且神经系统检查,核磁共振和电子-病理学检查都证明TNS 的病人没www.db120.cn 
有异常[4]。龙牙麻醉 
这些病人在术前都没有神经系统的缺陷。病人都经历了双侧火辣样感觉,疼痛,肌肉痉挛或龙牙麻醉 
者放射样疼痛(有报道50%的疼痛放射到臀部以下区域和有报道50%~100%疼痛放射到下腰部,. 
但是没有病人存在异常的神经病学检查和运动功能减弱),这些都使TNS 症状的诊断困难,因为当. 
硬膜外血肿或神经根损伤时也可能产生同样的症状。www.db120.cn 
2 TNS 的病因www.db120.cn 
发生TNS 的原因目前还不是很清楚,但是Pollock[4]指出其可能的因素有:局麻药的神经毒性,. 
穿刺针的损伤,神经局部缺血导致坐骨神经受累,病人保持的体位,肌肉痉挛,肌筋膜受刺激,早www.db120.cn 
期下床活动,或背根神经节受刺激等。由于接受布比卡因腰麻的病人很少报道发生TNS,故提示. 
TNS 的发生并不是因为腰麻阻滞本身的结果。. 
许多研究已指出局麻药的神经毒性可能是引起TNS 的主要原因,尤其是使用利多卡因[5]。从www.db120.cn 
5%~0.05%降低利多卡因的浓度,但并不能减少TNS 的发生率[6],此外,重比重和高渗浓度的局麻. 
药并不会导致TNS 的发生。在一些前瞻性随机对照研究中,发现许多病人经历了利多卡因腰麻后龙牙麻醉 
出现了不同的TNS 的发生率,如表1。. 
Yamashita 等[7]人报道通过微量分析脑脊液中谷氨酸含量及神经学和组织病理学改变的观察比www.db120.cn 
较了局麻药的效应。他们通过鞘内置管的方式在家兔鞘内注入0.3ml 的丁卡因、利多卡因、布比卡. 
因或罗哌卡因于蛛网膜下腔,发现注入不同的局麻药以后脑脊液中的谷氨酸含量发生不同的改变,www.db120.cn 
而且在腰脊髓段的运动神经受到一些组织病理学上的损伤,他们得出结论在这些局麻药中利多卡因www.db120.cn 
的神经毒性最高,而罗哌卡因的神经毒性最低,并且这些局麻药持续的神经损伤与TNS 的发生存www.db120.cn 
在联系。Zaric 等[8]人也报道了用利多卡因腰麻后出现TNS 风险性要显著地高于布比卡因、丙胺卡. 
因、普鲁卡因,利多卡因腰麻后出现TNS 风险率跟其龙牙麻醉 
它的局麻药如布比卡因,丙胺卡因,普鲁卡因和甲哌卡因相比RR 是4.35(95%CI 1.98~9.54),从龙牙麻醉 
龙牙麻醉 
而得出用利多卡因腰麻会增加出现TNS 风险。www.db120.cn 
另外一个争论认为局麻药的神经毒性是马尾综合症(Cauda equina syndrome CES)的病因,. 
而不是TNS 发生的病因,因为增加TNS 发生率的因素和增加CES 发生率的因素是不一样,例如,www.db120.cn 
在提高局麻药的剂量和浓度或在其中加入血管收缩药可以增加CES 发生率,但是这些因素不会增www.db120.cn 
加TNS 发生率。在Pollock J 等[9]的研究中尝试确定TNS 是否为利多卡因直接神经毒性作用,他们龙牙麻醉 
通过肌电图描记法和体感诱发电位评估5 个志愿者在TNS 发作前和发作期间的神经传导情况,以龙牙麻醉 
局麻药毒性敏感的区域如背侧神经根为例,也不能发现. 
表1 关于腰麻TNS 发生率的随机对照研究龙牙麻醉 
作者 年 研究病人的数目 类型 TNS的发生率www.db120.cn 
Hampl 95 44 妇科 5%利多卡因 32% 0.5%布比卡因无. 
Hampl 96 50 妇科 5%利多卡因 32% 2%利多卡因 40%. 
Liguori 98 60 关节镜检查 2%利多卡因 22% 1.5%甲哌卡因 无. 
Salmela 98 90 大部分为泌尿外科术2.5%利多卡因 20% 4%甲哌卡因 37%龙牙麻醉 
0.5%布比卡因无. 
Hampl 98 90 妇科 2%利多卡因 30% 2%丙胺卡因 3%龙牙麻醉 
0.5%布比卡因 无龙牙麻醉 
Pollock 99 109 关节镜检查 2%利多卡因 16% 1%利多卡因 22%www.db120.cn 
0.5%利多卡因 17%www.db120.cn 
Hiller 99 60 多种手术 5%利多卡因 27%. 
Hodgson 00 70 关节镜检查 5%利多卡因 31% 10%普鲁卡因 6%www.db120.cn 
Keld 00 70 多种手术 5%利多卡因 26% 0.5%布比卡因 3%龙牙麻醉 
Ostgaard 00 100 泌尿外科术 2%利多卡因 14% 2%丙胺卡因 1%龙牙麻醉 
DeWeert 00 70 多种手术/仰卧位 2%利多卡因 3% 2%丙胺卡因无龙牙麻醉 
Salazar 01 80 仰卧位矫形术 2%利多卡因 2.5% 2%甲哌卡因 2.5%龙牙麻醉 
Lindh 01 107 疝修补术 2%利多卡因-及早23% 2%利多卡因-迟缓 23%龙牙麻醉 
Philip 01 58 产后输卵管结扎术 5%利多卡因 3% 0.75%布比卡因 7%. 
Aouad 01 200 剖宫产术 5%利多卡因 无 0.75%布比卡因 无. 
Doris 03 453 泌尿外科手术 1%利多卡因 21% 5%利多卡因 18%. 
Silvanto 04 120 关节镜手术 2%利多卡因-早期活动 7.5%www.db120.cn 
2%利多卡因-6h 后活动 28%www.db120.cn 
2%利多卡因-晚期活动 13%. 
这些志愿者电生理的改变。但另外有观点[7]认为TNS 反映的可能是腰段较低部位的局麻药神经毒www.db120.cn 
性而CES 表达的可能是腰段较高部位的神经毒性。www.db120.cn 
外科手术体位能够对TNS 的形成起多大的作用还不是很清楚,但它致肌肉和坐骨神经受累可龙牙麻醉 
能是TNS 发生的潜在因素。龙牙麻醉 
3 增加TNS 发生的风险因素. 
许多的临床研究中已经试图确定哪些病人会有形成TNS 的风险,利多卡因腰麻,截石位,和手www.db120.cn 
术后病人下床活动时的体质,都已经被证实是TNS 形成的重要预测因素。可能促成TNS 形成的附龙牙麻醉 
加因素有关节镜手术,肥胖和门诊外科病人体质。Freedman 等[10]人在流行病学研究中发现门诊病龙牙麻醉 
人的体质也是形成TNS 的风险因素。另外一些临床研究中发现外科病人的体位和手术类型对TNS. 
的形成率不同,病人在截石位时TNS 的发生率在30%~36%[12~14],在关节镜手术时发生率在18%~www.db120.cn 
22%[15~18],在仰卧位时的发生率在4%~8%[15,19]。龙牙麻醉 
Lindh 等[20]报道重比重2%利多卡因100mg 行腰麻将腹股沟疝手术后的病人随机分为早期下床. 
活动组(麻醉消失后尽早下床活动)和较晚下床活动组(卧床12h 以后),发现TNS 的发生率(23%). 
在两组之间是相同的。Silvanto 等[21]人观察单纯2%利多卡因50mg 腰麻作关节镜手术后病人下床活龙牙麻醉 
动时间对TNS 发生率的影响,他们把120 个观察病例随机分为早期活动组(腰麻药作用消失后尽www.db120.cn 
早下床活动,平均时间为229 min±21min),6h 组(腰麻作用消失后卧床6h 后下床活动),和晚期. 
下床活动组(卧床直到第2 天早上),三组中TNS 的发生率分别为7.5%,28%和13%。龙牙麻醉 
龙牙麻醉 
尽管对产科病人担心在腰麻后可能会增加神经损伤和疼痛的风险,但已有报道证实孕妇腰麻. 
后TNS 的发生率较低。Aouad 等[22]报道在剖腹产腰麻后TNS 的发生率在0~8%,但Philip 等[23]龙牙麻醉 
报道在产后输卵管结扎术腰麻时TNS 的发生率在3%,这和其它的仰卧位手术的TNS 的发生率较. 
一致。另外随着研究的深入,已有阿片类药(如芬太尼和舒芬太尼)单独或复合亚麻醉剂量局麻药. 
用于腰麻的报道,虽然在是否会增加TNS 的发生率还没见相关研究文献,但Lewis 等[24]报道了用. 
哌替啶腰麻时出现TNS 的病例。www.db120.cn 
4 TNS 的诊断和治疗www.db120.cn 
在前面的叙述中已经讲述了TNS 的有关临床表现和特征,所以当我们在临床麻醉中遇到一个. 
病人在术后存在异常的神经病学检查和运动功能减弱,就可能是因为其它的病因如硬膜外血肿或神龙牙麻醉 
经根损伤引起,故可以排除TNS 的发生。具体的TNS 的诊断和鉴别诊断[4]见表2。龙牙麻醉 
尽管TNS 的症状出现是短暂的,但它依然给病人带来了不舒服的感觉而且对它进行有效的治www.db120.cn 
疗也较困难。现今对TNS 的治疗包括:阿片类药物,非甾体类抗炎药(n*****teroidal anti-inflammatory. 
drugs NSAIDs),肌松药和对症治疗[4](见表3),在所有的TNS 治疗中NSAIDs 是最有效的药物龙牙麻醉 
治疗方法,病人在使用这些药物之后通常会有一个较好的疼痛缓解。龙牙麻醉 
表2 TNS 的诊断和鉴别诊断龙牙麻醉 
综合症 发生/持续时间 症状 治疗www.db120.cn 
TNS 术后6-36h/1-7 天 单侧或双侧大腿前面或后面疼痛±延. 
伸到小腿±背痛,无运动功能减弱,无. 
异常神经病学检查. 
NSAIDs,阿片类药,温热敷,. 
注射触发点www.db120.cn 
氯普鲁卡因www.db120.cn 
背痛龙牙麻醉 
在硬膜外麻醉后www.db120.cn 
立即发生/1-4h龙牙麻醉 
在紧跟着氯普鲁卡因硬膜外剂量超过www.db120.cn 
30cc 时出现腰背痛. 
硬膜外注射芬太尼,NSAIDs,龙牙麻醉 
阿片类药www.db120.cn 
硬膜外血肿 0-2 天 肌无力,根背痛,感觉短缺 MRI,神外科会诊,外科减压www.db120.cn 
性椎板切除术. 
硬膜外脓肿 2-7 天 背痛,进行性神经病学症状±发烧 抗生素,外科引流龙牙麻醉 
脊神经损伤 0-2 天/1-12 周 在穿刺或置入导管时疼痛。注射时疼www.db120.cn 
痛。感觉异常。碰到神经根时疼痛和龙牙麻醉 
麻木感龙牙麻醉 
可能需要EMG 去评价神经损龙牙麻醉 
伤情况龙牙麻醉 
脊髓前动脉www.db120.cn 
综合症龙牙麻醉 
立即 术后无痛性截瘫 假如继发于血管痉挛需用血管. 
扩张剂,高血压治疗. 
粘连性蛛网. 
膜炎www.db120.cn 
一月-几个月 注射痛,不同程度的神经缺失,渐进龙牙麻醉 
性的疼痛和截瘫. 
通过CT,MRI 或脊髓造影术进龙牙麻醉 
行诊断,无有效的治疗www.db120.cn 
CES 一天-许多天 肠和膀胱功能缺失截瘫,运动功能减. 
弱,感觉缺失龙牙麻醉 
无有效的治疗龙牙麻醉 
表3 TNS 的治疗方法www.db120.cn 
治疗方法 作用机理 功效龙牙麻醉 
阿片类药 结合中枢神经系统的阿片受体,提高痛阈,抑制痛觉龙牙麻醉 
上传通道www.db120.cn 
较适合. 
NSAIDs 通过减少环氧化酶的活性而使前例腺素的合成减少 现今治疗最有效的. 
肌松药 通过肌肉松弛减少躯体强直运动 在肌肉痉挛存在时使用是有效的. 
对症治疗(温龙牙麻醉 
热敷,调整体www.db120.cn 
位等). 
可以使肌肉痉挛和肌劳损缓解 适度缓解作用. 
注射触发点 提供止痛,使肌肉松弛,增加局部血流量 在有临床证据下使用,较少有风www.db120.cn 
险,假如有肌肉痉挛存在是有效的龙牙麻醉 
5. TNS 的意义和展望. 
基于以上文献和病例报道,由于局麻药、病人的体位和体质等原因引起的TNS 是一个确实存www.db120.cn 
在的临床现象。虽然确切原因还不是很清楚,但TNS 的发生率比想象的要高出很多,不过其症状龙牙麻醉 
是一种持续2~10 天的较弱的疼痛。用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、温热敷和适当调整体位等对症www.db120.cn 
处理,可减轻其钝痛和放射痛。另外,还缺乏能证实的神经学改变,发生的原因也不明确,但并不www.db120.cn 
www.db120.cn 
能忽视TNS 的存在。www.db120.cn 
TNS 虽是腰麻后一个不常见的并发症,但它却影响了此种麻醉方法的广泛应用,而局麻药特www.db120.cn 
别是利多卡因腰麻后出现TNS 的几率最高已得到众学者一致的认同。利多卡因腰麻因为作用时间龙牙麻醉 
短、恢复快在国外门诊手术中应用较为广泛,所以对于利多卡因用于腰麻的讨论一直在持续,希望www.db120.cn 
能找到一种可替代的局麻药。根据以上事实,从局麻药神经毒性的机理和安全性方面来探讨TNSwww.db120.cn 
的前瞻性研究就显得非常重要。. 
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