湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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麻醉记录的要求、内容、格式
2004年3月25日  作者:程智刚  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 29929 次
麻醉记录的要求、内容、格式


    完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后(麻醉后恢复室、术后疼痛治疗)三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式,手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式,术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式,汇总成一份完整资料保存。

               麻醉前访视记录单的要求、内容、格式
【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式,单独一页,与病人病历资料一同保存。
【内容】
麻醉前访视记录单的内容
1. 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断:包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况:主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级:一般按照美国麻醉医师协会(ASA)的体格分级I、II、III、IV、V五级,急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估:麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施:麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉,麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况,需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名
9. 访视时间
【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后(见附页)。





          医 院 

麻 醉 前 访 视 记 录 单
                                                       住院号 
病人姓名            性别     年龄    岁       科     病房    床                       
临床诊断:
拟施行手术:
病人重要器官功能、疾病情况:
基本生命体征:Bp     mmHg    P     次/分   R    次/分
心血管系统:心脏功能     级   高血压病      冠心病     其它
肺:肺功能          肺部疾患
肝功能                        肾功能
病人体格情况(ASA分级): I    II     III     IV     V       E
手术麻醉风险评估
一类:一般情况下风险较小
二类:有一定的风险
三类:风险较大
四类:风险很大
五类:风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险
拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉:连硬    腰麻   腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞:  臂神经丛阻滞   颈神经丛阻滞  其它
全身麻醉:  静脉麻醉       吸入麻醉      气管内插管  
麻醉辅助措施:控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管 
              动脉穿刺置管  飘浮导管置入
其它需要说明情况

麻醉医师:
年     月     日
麻醉同意书要求、内容、格式
【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页,保存于病人病历资料中。
【内容】
麻醉同意书内容
1. 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2.术前诊断:包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3.拟施麻醉方法及辅助措施。
4.病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。
5.拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6.麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。
7.手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8.麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。
9.按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。
10.麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。
11.病情需要术后可能进重症监护病房(ICU)。
12.要求术后疼痛治疗情况。
13.其它意外。
14.病人或其家属对麻醉风险的态度。
15.谈话麻醉医师签名
16.谈话时间
17.签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。
【格式】
“麻醉同意书”格式如后(见附页)。






麻醉记录单的要求、内容、格式
【要求】
    麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同,上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同,一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目,保存于麻醉科,下页背面为手术记录,带回病房,与病人病历资料一起保存归档。
【内容】
麻醉记录单正面内容
1. 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。
⑶ 手术前、后诊断,拟施手术、实施手术名称。
⑷ 麻醉前用药:药名、剂量、用药途径、时间。
⑸ 麻醉前病人基本生命体征:Bp、P、R、T。
⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名,洗手护士和巡回护士姓名。
⑺ 特殊病情:可能危及病人围麻醉期安全的疾病,如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2. 麻醉经过
⑴ 麻醉方法:记录实施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理:记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气,自主呼吸时注明吸氧方式,人工呼吸注明人工通气模式,所用呼吸回路,呼吸监测指标。
⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法(正入、侧入)、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度,麻醉平面。
⑷ 气管内插管:记录插管的途径(经口腔、鼻腔、气管切开造口)、导管位置(气管内、支气管内)、方法(明视、盲探、支纤镜)、导管大小、诱导方式(清醒、表麻、全麻)、经过。
⑸ 神经阻滞:穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药:局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。
⑺ 麻醉开始和结束时间。
3. 手术经过
 ⑴ 病人体位:记录手术过程中病人体位,术中临时改变体位随时记录。
⑵ 主要手术步骤:按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。
⑷ 手术开始和结束时间
4. 麻醉中监测
⑴ 麻醉中监测指标:麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等,病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次,病情发生变化时随时记录,其它监测结果应随时记录。
⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录,横坐标为时间,纵坐标为监测指标(用符号表示)。用∨、∧分别表示SBp及DBp,P用·表示,R用○表示,鼻咽温用△表示,直肠温用×表示,血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。
⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。
5. 术中可能出现的情况:手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
6. 麻醉中治疗:
 ⑴ 术中液体治疗:应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵ 术中血液制品治疗:术中需要使用血液制品的病人,及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶ 术中其它治疗性药物的使用:术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物,应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7.  麻醉苏醒:有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间,气管拔管时间,拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容
1. 病史和体查小结
⑴ 病史:包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵ 体格检查:病人阳性和重要的阴性体格检查结果,重点是与麻醉有关的体格检查结果,如心肺情况、脊柱情况等。
2. 术前主要化验和检查结果
   ⑴ 三大常规结果。
⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶ PT、APTT结果。
⑷ 心电图结果。
⑸ 胸透或胸片结果。
⑹ 肺功能
⑺ 其它检查结果
3. 麻醉总结:麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过,麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化,主要治疗经过,麻醉效果评价,麻醉优点及不足之处。
4. 麻醉后随访:主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症,若有并发症,记录治疗经过及预后情况,是否留有后遗症。
【格式】
“麻醉记录单”格式如后(见附页)。



术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
  
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛(PCA)治疗术后疼痛,一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式,单独一页,保存在病历中存档。
【内容】
术后疼痛治疗记录单内容
1. 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断。
3. 麻醉方法。
4. 实施手术。
5. 术后疼痛治疗方法
6. 疼痛治疗开始时间和结束时间。
7. 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度,使用方法、调配人员姓名。
8. 疼痛治疗效果:一般采用VAS记录镇痛效果。
9. 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。
10.疼痛治疗过程中出现的副作用。
11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。
【格式】
“术后疼痛治疗记录单”格式如后(见附页)。



















               医 院 

术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单
                                                       住院号 
病人姓名            性别     年龄    岁       科     病房    床                       
临床诊断:
麻醉方法:
实施手术:
镇痛方法:1. 病人自控镇痛            2.其它方法                       
镇痛药物:
         芬 太 尼         µg/ml    或  吗 啡            mg/ml
布比卡因         mg/ml    或 耐乐品           mg/ml  
             止呕药             mg iv by drip
其它药物                                                 
配药医师                  
疼痛治疗开始时间          年      月        日      时     分     
疼痛治疗结束时间          年      月        日       时     分
镇痛效果及副作用观察表  
疼痛治疗效果及副作用观察表
术后镇痛时间(小时) 8 12 24 36 48 
VAS值      
呼吸次数      
恶心      
呕吐      
皮肤骚痒      
尿滞留      
其它      
 
疼痛治疗药物变化情况:
其它说明:
                                              麻醉医师 
                                                    年      月        日 
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