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气道开放和气管插管术
2004年3月14日  作者:  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 20857 次
气道开放和气管插管术

   急救医生必须具有熟练的开放气道技术,对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。 

   一、气道开放技术 

   1、基本技术 
   
   气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术,解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时,提示存在通气不畅;患者出现烦躁不安,提示低氧血症;患者出现淡漠迟钝,提示高碳酸血症;当听到气过水声或鼾声,提示咽部梗阻;听到嘶哑声或喘鸣声,提示喉部梗阻。在开放气道过程时,注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧,通过鼻导管或面罩高流量吸氧(10~12L/min),对存在低氧血症的患者,建议使用简易呼吸器供氧,以备气管插管。 

   基本技术包括颏上抬(chin lift)、下颌关节前推(jaw thrust)、气道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。 

   2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管(laryngeal mask airway)、双腔通气管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。 

   3、气管插管 分为经鼻气管插管(nasotracheal intubation,NTI)、经口气管插管(orotacheal intubition,OTI)、快速气管插管(rapid sequence intubition,RSI)等类型。 

   4、外科技术 包括环甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、环甲膜切开(surgicalcricothyroidotomy)、气管切开(tracheostomy)。 

   二、气管插管 

   (一)气管插管的适应证及处理原则 

   1、适应证 

   (1)呼吸衰竭(低氧血症或高碳酸血症)。 

   (2)气道的反射功能消失。 

   (3)颅内压增高(GCS≤8)。 

   (4)躁动的患者(需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂,便于进行抢救操作)。 

   2、解剖特点 

   (1)鼻:依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔,检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞,如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平,含丰富血管和传入神经,使用血管收缩剂和麻醉剂,易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的,容易出血和阻塞通道,故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm,女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm,女性27cm。 

   (2)口咽:凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长,质软,位置高。 

   (3)喉:儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处,声门是成人气道最狭窄处。 

   (4)气管:成人气管的平均长度为12~15cm,新生儿为4cm。右主支气管粗短且直,气管插管容易滑入。 

   3、气管插管的器械 

   (1)导管:男性口插管内径为8~9mm,鼻插管内径为7~8mrn;女性口插管内径为7~8mm,鼻插管内径为6~7mm;儿童插管内径为年龄÷4+4,新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21~23cm,女性21~22cm,儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23~26cm,女性22~24cm,儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊(cuff)插管。 

   (2)喉镜:成人选用3~4号,4~8岁儿童选用2号,婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以下的儿童选用直镜。 

   4、如何预见和处理困难的气管插管 

   (1)口腔小或上列牙齿突出:正常成人张口可垂直放入3个手指。张口<2cm,仅能直视软腭者为M3(Mallampati class),部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。 

   (2)下颌短小:由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门,选用NTT或直镜OTI。 

   (3)下颌关节活动受限:牙关紧闭的患者施行RSI。 

   (4)短颈:由于喉的位置高且前倾,难以暴露声门,选用NTI或直镜OTI。 

   (5)颈部活动受限:见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术,选用NTI。 

   (6)面部外伤:面部中央外伤常伴有筛板骨折,禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时,可行OTI,并做好气管切开准备。 

   (7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤):禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门,行OTI也困难。对尚有通气的患者,避免给予肌肉松弛剂,尽早施行气管切开,或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。 

   (8)躁狂患者:禁忌施行NTI,选用RSI。 

   (9)儿童:具有后枕凸出,喉的位置高且前倾,会厌的位置高且下垂,环状软骨是气道最狭窄处,气管短等特点。 

   (二)经鼻气管插管(NTI) 

   NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI,通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。 

   1、适应证 有自主呼吸,需要气管插管的病人。 

   2、优点 不需张口和暴露声门,对额面部畸形及短颈者行盲目NTI;不必移动颈部,适合于颈椎固定的患者;不仅限于仰卧位,对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者,可侧卧位行NTI。 

   3、禁忌证 

   (1)绝对禁忌证:呼吸暂停的病人。 

   (2)相对禁忌证:凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。 

   4、并发症 鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。导管内径较OTI为小,增加患者的呼吸功。 

   5、操作 

   (1)病人的准备:高流量吸氧2min:尽可能向患者解释操作过程,以求患苦的配合;根据病情放置体位,理想的体位是呼吸道轴线成一直线。 

   (2)鼻腔的准备:选择鼻孔,确保鼻腔畅通;术前用药,即2%利多卡因加1%肾上腺素的混合液2~3ml表面麻醉,药物起效及持续时间分别为lmin和5min,有高血压或血管病变的患者慎用;用2%利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。 

   (3)导管的准备:选择粗管径的导管,并客用比其内径小0.5~1.0cm的导管;检查导管气囊,并弯曲和润滑导管。 

   (4)插管:导管的斜面朝向鼻甲,沿着鼻腔基底面缓慢地插入;由导管外端听到呼吸音时,提示导管尖端抵喉咽部,下压环状软骨,再插入4cm;听到连续呼吸音,患者咳嗽并不能讲话时,表明导管插入气管。插管过程要求手法轻柔,避免多次尝试,导致咽部组织水肿;注意置管的深度。 

   (5)确定导管位置:注意两侧呼吸音和听诊上腹部;胸部X线定位;动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。 


   (三)快速气管插管(RSI) 

   给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物,以便迅速施行OTI。要求医生掌握其药物的正确使用、外科开放气道技术及呼吸机的使用。 

   1、适应证 开放气道。 

   2、优点 减少胃内容物返流和误吸的并发症;减少颅内压的升高;消除肌肉紧张和痉挛,清晰暴露声门;便于诊治操作,用于气道急症的抢救。 

   3、相对禁忌证 上呼吸道阻塞、上呼吸道畸形、对RSI药物过敏。 

   4、缺点 药物产生不良反应;患者肌肉松弛后而OTI失败,需手术开放气道;由于机肉松弛剂的使用,增加了神经科体检的难度。 

   5、药物 

   (1)肌肉松弛剂:根据作用原理,分为除极化和非除极化肌肉松弛剂两种。 

   1)除极化肌肉松弛剂:常用的有氯琥珀胆碱(司可林,SCh)。 

   A、并发症: 

   a.高钾血症:在增加肌细胞膜对SCh的敏感性的情况下,如颅脑外伤、烧伤、挤压伤、败血症、破伤风及神经肌肉病变数分钟内,血清钾增加5~10mmol/L,导致心脏停搏。 

   b.增加肌纤维收缩:引起胃内压、眼内压和颅内压升高。 

   c.心动过缓:由于刺激迷走神经所致,多见于儿童和迷走神经敏感性高的成人。预防用药为阿托品。 

   d.组胺释放:导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。 

   e.恶性高热:见于遗传性骨骼肌疾病,可危及生命,死亡率高达7%。表现为单侧咬肌痉挛,治疗用药为硝苯呋海因(Dantrolene)1~10mg/kg静脉注射。 

   f.麻痹延迟:由于重复或过量使用SCh,或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。 

   B、禁忌证: 

   a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者;存在增加肌细胞膜对SCh敏惠性的病情。 

   b.有恶性高热病史或家族史。 

   c.假胆碱酪酶缺乏。 

   C、临床应用:SCh的肌肉松弛作用起效和失效迅速,肌纤维收缩时间维持10~15s,45s~2min肌肉松弛,3~5min呼吸暂停。成人插管用药剂量为1~1.5mg/kg,静脉注射。为了拮抗肌纤维收缩,可先用小剂量非除极化肌肉松弛剂(5岁以下的儿童禁用)。儿童插管用药剂量为1~2mg/kg,静脉注射,预防用药阿托品0.02mg/㎏静脉注射。成人重复使用SCh前,给予阿托品lmg静脉注射。5岁以下儿童禁止重复使用SCh.可导致难以恢复的心脏停搏。 

   2)非除极化肌肉松弛剂:常用的有泮库溴铵(Pancuronium Bromide)、维库溴铵(ve-curonium Bromide)、苯磺阿曲库铵(Atracurium Besilate)。 

   A、并发症: 

   a.心血管系统:偶发心动过速或血压升高(泮库溴铵)。 

   b.组胺释放:轻度血压下降(苯磺阿曲库铵)。 

   c.麻痹延迟:用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病(泮库溴铵)、肝疾病(维库溴铵)。 

   B、拮抗剂:依酚氯铵(Edrophonium Chloride,滕喜龙)、溴新斯的明(Neostigmine Bromide)。 

   C、临床应用:肌肉松弛作用起效慢(2~3min),维持时间长(20~90min)。若加大剂量,起效快,维持时间延长。如泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射,2~3min起效;0.2mg/kg静脉注射,1min起效。维库溴铵0.1mg/kg静脉注射,2~3min起效;0.2m8/kg静脉注射,1min起效。本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射,2~3min起效,或1.5mg/kg静脉注射,1min起效。 

   (2)镇静麻醉剂: 

   1)安定类:咪达唑仑(Midazolam)具有镇静、催眠、肌肉松弛作用,无镇痛作用。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停,偶有血压下降。用药后1~2min起效,维持20~30min。剂量为0.1~0.3mg/kg静脉注射。老人和COPD患者应减少剂量。 

   2)阿片类:芬太尼(Fentanyl)具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮(Naxolone)。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停,偶有血压下降和组胺释放,胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。2min起效,维持30~50min。剂量为5~7mcg/kg静脉注射。老人和COPD患者减少剂量,小于2岁的婴幼儿慎用。 

   3)巴比妥类:硫喷妥钠(Thiopental)用于全身麻醉的快速诱导,无镇痛作用,可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。lmin内起效,维持5~10min。剂量为2~5mg/kg静脉注射。紫质症、哮喘持续状态者禁用。 

   4)氯胺酮(Ketamine):具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用,可扩张支气管,保持上呼吸道张力。不良反应为增加颅内压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量,增加口腔和支气管的分泌,可有幻觉、焦虑的精神症状。用药后lmin内起效,维持5~10min。剂量为1~2mg/kg静脉注射。颅内压增高、眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小于3个月的婴儿禁忌使用。 

   5)依托咪酯(Etomidate):用于全身麻醉的快速诱导,无镇痛作用,血液动力学稳定,可降低颅内压及眼内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。用药后1min内起效,维持5min。剂量为0.3mg/kg静脉注射(需30~60s)。小于12岁的儿童慎用。 

   6、RSI的操作步骤 

   (1)常规准备:高流速的供氧,可用吸氧面罩或简易呼吸器;开放静脉通道;心电监护和氧饱和度监测;咽喉镜、导管和吸引器。所备药物如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵 、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。助手应协助固定头颈位置、通气、静脉给药、下压甲状软骨和插管。确定患者对RSI及用药的适应证和禁忌证,判断OTI的难度。复苏抢救药物和器械,气管切开术的准备。 

   (2)充分氧和:短时间的吸入纯氧,以完全置换出功能残气量的氮气,用于缓冲插管时呼吸暂停(3~5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min的高流量纯氧;呼吸不规律的患者通过简易呼吸器给予5~10次深通气,并下压环状软骨,避免返流和误吸。 

   (3)术前用药:其目的是预防由于插管和使用SCh所产生的不良反应或并发症。小剂量的非除极化肌肉松弛剂,可消除SCh引起的胃内压、颅内压及眼内压增高,用于饱胃、颅脑外伤及眼球破裂患者和5岁以上的儿童。用药方法为使用SCh前1~3min给予10%麻痹剂量的非除极化肌肉松弛剂(如泮库溴铵或维库溴铵0.01~0.02mg/㎏静脉注射)。利多卡因可减轻插管导致的颅内压及血压增高和心率增加,抑制插管和气道刺激的咳嗽反应,用于颅脑外伤的患者。用药方法为插管前1~2min缓慢静脉注射利多卡因(1.5,mg/kg)。阿托品可阻滞SCh产生的心动过缓,用于5岁以下的儿童和重复SCh剂量的成人、心动过缓的患者。剂量为0.02mg/kg静脉注射,总量为lmg。 

   (4)按压环状软骨:在环状软骨处由前向后按压,以封闭食管,防止返流和误吸。从肌肉松弛诱导开始,直到气道插管并气囊充气。若出现呕吐时,应解除压力,以防食道破裂。 

   (5)肌肉麻痹:RSI要求迅速肌肉松弛,首选SCh,剂量为1.5mg/kg静脉注射,约1min起效;禁用SCh时,可选用泮库溴铵或维库溴铵0.02mg/kg静脉注射。如果RSI失败,必须使用简易呼吸器人工通气,直到自主呼吸恢复。 

   (6)镇静麻醉剂:在紧急的RSI时,镇静麻醉剂可不用或气道开放后使用,应根据不同的病情进行选择。血压稳定、无颅内高压的患者可选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯;颅脑外伤疑有颅内高压的患者宜用硫喷妥钠、美索比妥(lmg/kg)、芬太尼、依托咪酯;外伤伴低血压或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯,慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压患者不主张应用镇静麻醉剂。 

   (7)OTI的操作:根据病情放置体位,理想体位是呼吸道轴线成一直线,头的枕部略垫高。右手检查咬肌松弛并张口;左手持咽喉镜插入口腔,调节角度并增加环状软骨压力,暴露声门;右手插入导管,其深度距牙齿22cm,注意置管时间不能超过30s;左手固定导管,右手将气囊充气10ml,并拔除通管丝,接简易呼吸器通气;解除环状软骨压力。 

   (8)确定导管位置:以防滑入食管或主支气管。检查的方法有直视导管通过声门、胸腹听诊、观察胸廓起伏、鼻饲管冒泡、触摸颈部的导管和气囊、挤压简易呼吸器时的顺应性,胸部X线用于判断是否滑入主支气管。脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测用于滑入食道的检查,后者更为敏感。如果怀疑导管位置异常,可重新插管。 

   7、RSI失败后30s的处理措施 

   (1)用简易呼吸器正压通气,继续按压环状软骨。 

   (2)寻找失败原因:①肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直;②解剖结构异常;③未预料到的气道阻塞,如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。 

   (3)补救措施:寻找插管失败原因,重新插管;给子正压迈气,直到自主呼吸恢复;拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用;触觉法气管内插管;使用过渡开放气道技术;环甲膜穿刺或切开;逆行性气管内插管;纤维支气管镜引导气管内插管等。

                          作者:于妍 来源:《实用急救学》 

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